Anestesia en Trasplante Hepático
Para el trasplante hepático, se recomienda anestesia general con anestésicos volátiles (isoflurano, sevoflurano o desflurano) sobre anestesia intravenosa total, combinada con monitoreo hemodinámico invasivo y estrategias de ventilación protectora.
Técnica Anestésica Principal
Agentes Anestésicos
Los anestésicos volátiles (isoflurano, sevoflurano, desflurano) son preferibles sobre propofol para el mantenimiento anestésico 1, 2. Estos agentes tienen metabolismo hepático mínimo y son más seguros en pacientes con disfunción hepática. El propofol puede usarse para inducción sin alteraciones farmacocinéticas significativas, pero los volátiles son superiores para mantenimiento excepto en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal 1.
Evitar benzodiazepinas de acción prolongada, especialmente en pacientes con encefalopatía hepática preexistente 1. Si se requieren ansiolíticos, usar solo agentes de acción corta.
Opioides y Relajantes
- Fentanilo es el opioide más seguro - no tiene metabolitos tóxicos y generalmente no requiere ajuste de dosis 1
- Evitar morfina - eliminación prolongada en cirrosis 1
- Tramadol con precaución - dosis reducidas y intervalos más largos 1
- La ketamina puede considerarse para inducción por su efecto vasoconstrictor sistémico sin afectar circulación esplácnica 1
Monitoreo Hemodinámico
Monitoreo Esencial
El monitoreo debe incluir 3, 4, 5:
- Línea arterial para presión arterial invasiva continua
- Catéter venoso central o catéter de arteria pulmonar para pacientes inestables
- Ecocardiografía transesofágica (ETE) - segura incluso con várices esofágicas y esencial para:
- Evaluación hemodinámica en tiempo real
- Detección de trombos intracardíacos (complicación catastrófica)
- Monitoreo de volumen circulante (variabilidad de vena cava superior)
- Diagnóstico de obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo
La ETE es superior a la presión venosa central para evaluar el estado de volumen 1. El índice biespectral puede guiar la profundidad anestésica, especialmente útil en pacientes con encefalopatía preexistente 1, 2.
Manejo de Fluidos y Hemodinámica
Estrategia de Fluidos
Mantener volumen circulante bajo y presión portal baja durante la fase de disección 1, 6:
- Monitorear volumen mediante ETE (variabilidad respiratoria de vena cava superior) en lugar de PVC
- Restricción de fluidos y diuréticos para mantener presión portal baja
- Evitar hipervolemia sostenida - verificar respuesta a fluidos y signos ecocardiográficos de sobrecarga
Composición de fluidos 1:
- Preferir soluciones electrolíticas balanceadas sobre cloruro de sodio 0.9%
- Evitar hidroxietil almidón (HES) 130/0.4 - asociado con lesión renal aguda
- Albúmina puede ser superior a cristaloides para reemplazo de volumen intraoperatorio (evidencia de trauma y sepsis)
- Evitar corrección rápida de hiponatremia por riesgo de complicaciones neurológicas
Soporte Vasopresor
Mantener presión arterial media ≥60-65 mmHg 1, 7:
- Usar vasoconstrictores (norepinefrina, epinefrina, dopamina) si los fluidos no mantienen PAM adecuada
- Balancear cuidadosamente para evitar comprometer perfusión tisular, especialmente renal
Ventilación
Estrategia Ventilatoria Protectora
Aplicar ventilación protectora 2:
- Volumen tidal: 6-8 ml/kg de peso corporal ideal
- Estrategia restrictiva de oxigenación: PaO₂ 70-120 mmHg (10-14 kPa)
- PEEP individualizado según fisiología intraoperatoria del paciente
- Maniobras de reclutamiento cuando estén indicadas
- Aplicar estrategias ventilatorias generales para cirugía abdominal
Manejo de Coagulopatía
Usar monitoreo viscoelástico point-of-care (tromboelastografía) para guiar transfusión de hemoderivados y reducir requerimientos transfusionales 5, 8.
Analgesia Regional
Consideraciones Importantes
Los bloqueos nerviosos regionales deben evitarse en pacientes con cirrosis Child-Pugh B y C debido al riesgo de hematoma 1. Esta es una contraindicación fuerte por la coagulopatía inherente.
Para analgesia postoperatoria, las opciones incluyen 9:
- Bloqueo del plano del erector espinal bilateral
- Bloqueo TAP subcostal
- Morfina intratecal
- Estos deben ser parte de un enfoque analgésico multimodal y balanceado
La analgesia epidural torácica (TEA) no se recomienda rutinariamente en cirugía hepática abierta dentro de protocolos ERAS 6. Existe riesgo de prolongación del tiempo de protrombina que retrasa retiro del catéter, y un ensayo reciente mostró que puede ser factor de riesgo para insuficiencia renal postoperatoria por hipotensión.
Profilaxis
Antiemética
Usar profilaxis antiemética con 2 fármacos antieméticos 6:
- Antagonistas 5HT3 como primera línea
- Dexametasona en dosis bajas (precaución en diabéticos)
Antitrombótica
Iniciar heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada 2-12 horas antes de cirugía 6, especialmente en hepatectomías mayores. Agregar dispositivos de compresión neumática intermitente.
Ajustes de Dosis
Todos los fármacos perioperatorios requieren ajuste según función hepática 1. La disfunción hepática afecta farmacocinética resultando en vida media de eliminación prolongada y menores requerimientos anestésicos. Como regla general: reducir dosis y aumentar intervalo entre dosis.
Consideraciones Críticas
- Prevenir trombosis de arteria hepática - requiere retrasplante en 50% de casos 10
- La técnica piggy-back preservando vena cava inferior se recomienda cuando sea posible - asociada con mayor estabilidad hemodinámica 10
- Mantener euglucemia con infusiones continuas de glucosa
- Monitorear y corregir alteraciones electrolíticas (fosfato, magnesio, potasio)
Esta evidencia proviene principalmente de guías EASL 2025 1 para cirugía abdominal extrahepática en cirrosis, que proporciona las recomendaciones más recientes y de mayor calidad sobre manejo anestésico en pacientes con enfermedad hepática avanzada, complementadas con guías específicas de trasplante 10, 11 y revisiones sistemáticas recientes 2.