Is a 0.8 mL unfractionated heparin bolus (25,000 IU/5 mL) and an infusion rate of 8.4 mL per hour using a dilution of 5 mL heparin in 245 mL normal saline appropriate for a 77‑kg patient?

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Dosagem de Heparina Não Fracionada: Avaliação do Protocolo Proposto

A dosagem proposta está INCORRETA e potencialmente perigosa – o bolus está subdosado e a taxa de infusão está significativamente acima das recomendações baseadas em peso, aumentando substancialmente o risco de sangramento maior.

Análise dos Cálculos Propostos

Bolus Proposto: 0,8 mL (4.000 UI)

  • Concentração: 25.000 UI/5 mL = 5.000 UI/mL
  • 0,8 mL × 5.000 UI/mL = 4.000 UI
  • Para 77 kg: 4.000 UI ÷ 77 kg = 51,9 UI/kg

Problema crítico: A bula da FDA recomenda bolus inicial de 80 UI/kg para anticoagulação terapêutica 11. O guideline da American Heart Association também especifica 80 UI/kg como dose inicial 2. Seu bolus está 35% abaixo da dose recomendada.

Infusão Proposta: 8,4 mL/hora

  • Concentração da solução: 25.000 UI em 250 mL total = 100 UI/mL
  • 8,4 mL/h × 100 UI/mL = 840 UI/hora
  • Para 77 kg: 840 UI/h ÷ 77 kg = 10,9 UI/kg/hora

Problema crítico: A bula da FDA recomenda infusão inicial de 18 UI/kg/hora para anticoagulação terapêutica 11. Embora sua taxa pareça conservadora em UI/kg/hora, ela está na faixa inferior e pode não atingir rapidamente o TTPa terapêutico.

Dosagem Correta Recomendada

Para paciente de 77 kg:

Bolus inicial:

  • 80 UI/kg = 6.160 UI
  • Volume necessário: 6.160 UI ÷ 5.000 UI/mL = 1,23 mL da HNF não diluída

Infusão contínua:

  • 18 UI/kg/hora = 1.386 UI/hora
  • Com sua diluição (100 UI/mL): 1.386 UI/h ÷ 100 UI/mL = 13,9 mL/hora

Riscos da Dosagem Proposta

A literatura demonstra claramente que:

  • Bolus subdosado: Falha em atingir TTPa terapêutico nas primeiras 6 horas está associado a risco 15 vezes maior de eventos tromboembólicos recorrentes 2
  • Infusão inadequada: Estudos mostram que 35% dos pacientes recebem doses excessivas ou inadequadas, com aumento proporcional de sangramento quando acima das faixas recomendadas 3
  • Mulheres e idosos: São particularmente vulneráveis a erros de dosagem quando não se usa peso ajustado 3

Monitorização Obrigatória

TTPa deve ser verificado:

  • 6 horas após o bolus inicial 21
  • Meta: 1,5 a 2 vezes o valor normal (ou 60-85 segundos) 11
  • Ajustar infusão conforme protocolo baseado em TTPa
  • Monitorar plaquetas, hematócrito e sangue oculto nas fezes durante todo o tratamento 1

Armadilhas Comuns

  • Não usar doses fixas: A prática de usar 5.000 UI de bolus (comum em 42,7% dos casos) resulta em subdosagem em pacientes mais pesados 3
  • Não considerar obesidade: Pacientes obesos podem requerer doses menores por kg de peso real 45
  • Não monitorar adequadamente: Falha em verificar TTPa em 6 horas retarda ajustes necessários 2

Recomendação final: Corrija imediatamente para bolus de 1,23 mL (6.160 UI) e infusão de 13,9 mL/hora (1.386 UI/hora), com TTPa obrigatório em 6 horas 112.

References

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