When should subcutaneous unfractionated heparin (HNF) be administered, what are the appropriate prophylactic and therapeutic doses, and what contraindications and monitoring are required?

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Heparina Não Fracionada Subcutânea: Indicações, Doses e Monitorização

A heparina não fracionada (HNF) subcutânea deve ser utilizada principalmente para profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes hospitalizados, com dose de 5.000 unidades a cada 8-12 horas, enquanto a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é preferível quando disponível. 1

Indicações para HNF Subcutânea

Profilaxia de TEV

Para pacientes clínicos hospitalizados agudamente doentes:

  • HNF 5.000 unidades subcutâneas a cada 8 horas (preferencial) ou a cada 12 horas 2
  • Em pacientes oncológicos: 5.000 unidades a cada 8 horas até deambulação completa 2
  • Duração: durante toda a hospitalização ou até deambulação completa 2

Para pacientes cirúrgicos:

  • 5.000 unidades 2 horas antes da cirurgia, seguido de 5.000 unidades a cada 8-12 horas por 7 dias ou até deambulação completa 3
  • Reservado para pacientes >40 anos submetidos a cirurgia de grande porte 3
  • Considerar extensão até 4 semanas em pacientes de alto risco 2

Quando Preferir HNF sobre HBPM

Situações específicas onde HNF é preferível:

  • Clearance de creatinina <30 mL/min (HNF não requer ajuste renal) 1
  • Necessidade de reversão rápida (meia-vida curta de 30-150 minutos) 4
  • Pacientes com planos cirúrgicos incertos 5
  • Acesso intravenoso limitado 5

Importante: As diretrizes recomendam HBPM sobre HNF quando não há contraindicações, devido à eficácia superior, farmacocinética mais previsível e menor risco de trombocitopenia induzida por heparina 1, 6.

Doses Terapêuticas (Tratamento de TEV)

Via Subcutânea Profunda

Esquema de dosagem para anticoagulação terapêutica:

  • Dose inicial: 5.000 unidades IV em bolus, seguido de 10.000-20.000 unidades subcutâneas 3
  • Doses subsequentes:
    • A cada 8 horas: 8.000-10.000 unidades 3
    • A cada 12 horas: 15.000-20.000 unidades 3

Esquema baseado em peso (mais eficaz):

  • Dose inicial: 333 unidades/kg subcutânea 7, 8
  • Doses subsequentes: 250 unidades/kg a cada 12 horas 7, 8

Este esquema baseado em peso demonstrou eficácia equivalente à HBPM para tratamento de TEV agudo, com taxas de recorrência de 3,8% vs 3,4% e sangramento maior de 1% vs 1,4% 7.

Contraindicações

Contraindicações Absolutas

  • Sangramento ativo do sistema nervoso central, intracraniano ou espinhal 9
  • Sangramento ativo maior (>2 unidades transfundidas em 24h) 9
  • Punção lombar ou anestesia espinhal recente 9

Contraindicações Relativas

  • Trombocitopenia (<50.000/mcL) 9
  • Disfunção plaquetária grave 9
  • Cirurgia recente de alto risco para sangramento 9
  • Coagulopatia hemorrágica subjacente 9
  • Alto risco de quedas (trauma craniano) 9

Monitorização Necessária

Para Profilaxia (Baixa Dose)

Não é necessária monitorização rotineira de coagulação em pacientes com parâmetros normais 3. Realizar:

  • Contagem de plaquetas a cada 2-3 dias do dia 4 ao dia 14 (rastreio de trombocitopenia induzida por heparina) 2
  • Hemograma e hematócrito periodicamente 3
  • Pesquisa de sangue oculto nas fezes 3

Para Doses Terapêuticas

Monitorização de TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada):

  • Coletar amostra 4-6 horas após injeção subcutânea 3
  • Alvo: TTPa 1,5-2,5 vezes o controle (equivalente a níveis de heparina 0,3-0,7 UI/mL por ensaio anti-Xa) 4, 3
  • Frequência: diariamente nos estágios iniciais 3

Armadilha comum: A varfarina aumenta diretamente o TTPa em aproximadamente 20 segundos para cada aumento de 1,0 no INR, podendo levar a resultados supraterapêuticos espúrios quando ambos são usados concomitantemente 10.

Técnica de Administração

Injeção subcutânea profunda (intragordura):

  • Locais preferenciais: acima da crista ilíaca ou camada de gordura abdominal 3
  • Usar agulha fina (25-26 gauge) para minimizar trauma tecidual 3
  • Alternar locais de injeção para prevenir hematomas massivos 3
  • Usar solução concentrada de heparina 3

Considerações Especiais

Pacientes Idosos

Pacientes >60 anos podem necessitar doses menores 3

Pacientes Críticos Cirúrgicos

A dosagem subcutânea padrão (5.000 unidades 3x/dia) leva a níveis subterapêuticos de inibição do fator Xa em pacientes de UTI cirúrgica, sugerindo necessidade de doses maiores ou infusão intravenosa nesta população 11.

Sepse e Choque Séptico

Recomendação forte: Usar profilaxia farmacológica (HNF ou HBPM) na ausência de contraindicações 1. Preferir HBPM sobre HNF quando possível 1. Combinar com profilaxia mecânica (compressão pneumática intermitente) sempre que possível 1.

Transição para Anticoagulante Oral

  • Medir tempo de protrombina quando atividade da heparina está baixa: 5 horas após último bolus IV ou 24 horas após última dose subcutânea 3
  • Continuar heparina em dose plena por vários dias após INR atingir faixa terapêutica 3
  • Descontinuar heparina sem redução gradual 3

Limitações da Via Subcutânea

A biodisponibilidade da HNF subcutânea é reduzida em doses baixas a moderadas, mas quase completa em doses terapêuticas altas (>35.000 unidades/24h) 4, 12. Em um estudo, apenas 37% dos pacientes atingiram níveis terapêuticos em 24 horas com 15.000 unidades a cada 12 horas subcutâneas, comparado a 71% com infusão intravenosa contínua da mesma dose total 12.

References

9
Guideline

venous thromboembolic disease.

Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN, 2013

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