What is the recommended antiretroviral treatment to improve HIV viral load?

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Tratamiento Antirretroviral para Mejorar la Carga Viral del VIH

Para mejorar la carga viral del VIH y lograr supresión virológica, se recomienda iniciar terapia antirretroviral (TAR) con un régimen basado en inhibidores de integrasa de alta barrera genética combinado con dos inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa (INTR), siendo los regímenes preferidos: bictegravir/TAF/emtricitabina, dolutegravir/abacavir/lamivudina, o dolutegravir más TAF/emtricitabina 1.

Regímenes Iniciales Recomendados

Los regímenes de primera línea más efectivos según las guías de la Sociedad Internacional de Antivirales-USA 2020 incluyen 1:

Regímenes Generalmente Recomendados:

  • Bictegravir/TAF/emtricitabina (evidencia AIa)
  • Dolutegravir/abacavir/lamivudina (evidencia AIa)
  • Dolutegravir más TAF/emtricitabina (evidencia AIa)

Estos regímenes logran supresión virológica sostenida en la mayoría de pacientes, con tasas de supresión superiores comparadas con efavirenz 2. El dolutegravir mostró un OR de 1.87 (IC 95% 1.34-2.64) para supresión viral comparado con efavirenz 2.

Regímenes Alternativos (cuando los preferidos no están disponibles):

  • Darunavir/cobicistat más TAF/emtricitabina (evidencia AIa)
  • Darunavir potenciado con ritonavir más TAF/emtricitabine (evidencia AIa)
  • Raltegravir más TAF/emtricitabina (evidencia AIa)

Consideraciones Importantes Antes de Iniciar

Iniciar TAR lo antes posible después del diagnóstico, incluso inmediatamente si el paciente está preparado 1. Los estudios deben obtenerse antes pero el tratamiento puede iniciarse sin esperar resultados 1:

  • Carga viral VIH-1 y recuento CD4
  • Genotipo de resistencia para INTR, INNTR e IP
  • Prueba HLA-B*5701 si se considera abacavir
  • Química sanguínea y pruebas de hepatitis

Advertencia crítica: No usar INNTR ni abacavir para inicio rápido de TAR 1.

Manejo de Falla Virológica

Si la carga viral permanece >200 copias/mL (definición de falla virológica) 3:

Algoritmo de Cambio por Falla:

  1. Confirmar la falla virológica y realizar prueba de resistencia mientras el paciente toma el régimen fallido (evidencia AIa) o dentro de 4 semanas de suspenderlo 3

  2. Según el régimen que falló:

    • Falla con INNTR: Cambiar a dolutegravir más 2 INTR (con ≥1 activo por genotipo) (evidencia AIa) 3
    • Falla con inhibidor de integrasa: Cambiar a IP potenciado más 2 INTR (con ≥1 INTR activo) (evidencia AIII) 3
    • Resistencia a raltegravir/elvitegravir: Dolutegravir dos veces al día más ≥1 agente completamente activo (evidencia BIII) 3

  3. Resistencia multiclase (3 clases): Construir régimen con fármacos de nuevas clases como fostemsavir (evidencia AIb) o ibalizumab (evidencia BII) más ≥1 fármaco adicional activo 3, 4

Nunca agregar un solo agente activo a un régimen fallido (evidencia AIa) 3.

Cambio en Pacientes con Supresión Viral

Para pacientes con carga viral suprimida que necesitan cambiar por toxicidad, intolerancia o preferencia 3:

Regímenes de 2 Fármacos Recomendados:

  • Dolutegravir/rilpivirina (evidencia AIa)
  • IP potenciado con lamivudina (evidencia AIa)
  • Dolutegravir/lamivudina (evidencia AIa)
  • Cabotegravir/rilpivirina inyectable cada 4-8 semanas (evidencia AIa/BIb)

Advertencia: La monoterapia con IP potenciados o dolutegravir NO está recomendada (evidencia AIIa) 3.

Consideraciones Especiales

Coinfección VIH/VHB:

Continuar tenofovir alafenamida o tenofovir disoproxil fumarato (evidencia AIII). No cambiar a regímenes que excluyan tenofovir sin terapia alternativa para VHB 3.

Mutaciones de Resistencia a INTR:

No cambiar de IP potenciado a fármacos con baja barrera genética (INNTR o raltegravir) (evidencia AIa) 3.

Monitoreo Post-Cambio:

Evaluar carga viral 1 mes después de cambiar regímenes (evidencia BIII) 3.

Evidencia de Efectividad

Los regímenes basados en inhibidores de integrasa han transformado el VIH en una condición crónica manejable 5. Con los regímenes actuales, la replicación viral se suprime durablemente por debajo de niveles detectables en la mayoría de pacientes, y la expectativa de vida de personas con VIH que toman TAR consistentemente se aproxima a la de la población general 5.

References

5
Research

Antiretroviral Therapy.

The New England journal of medicine, 2026

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