Do cerebrospinal fluid findings of protein 52 mg/dL, cell count 1 cell/µL with mononuclear predominance, and a negative CSF C‑reactive protein suggest herpes simplex virus encephalitis?

この髄液所見はヘルペス脳炎を示唆しない

提示された髄液所見(蛋白52mg/dl、細胞数1/μl単核球優位、CRP陰性)は、ヘルペス脳炎に典型的ではなく、むしろヘルペス脳炎の可能性は低いと考えられます。 しかし、この所見のみでヘルペス脳炎を完全に除外することはできません。

典型的なヘルペス脳炎の髄液所見

英国神経学会・英国感染症学会のガイドラインによると、成人のHSV脳炎における典型的な髄液所見は以下の通りです1:

• 中等度の細胞増多(数十から数百/μl)
• 軽度の蛋白上昇
• 正常な髄液/血漿グルコース比
• 開放圧は通常中等度上昇

提示症例の問題点

細胞数が極めて少ない

細胞数1/μlは、ヘルペス脳炎としては極めて非典型的です。 ガイドラインでは、アシクロビル中止を検討できる低リスク基準として「髄液白血球数<5×10⁶/L」を挙げていますが11、これは症状発症72時間以降、意識清明、正常MRI所見という条件が揃った場合のみです。

無細胞性髄液の可能性

ただし、以下の状況では細胞数が正常でもヘルペス脳炎の可能性があります:

• 発症早期(症状出現から72時間以内)12
• 免疫不全患者13
• 全脳照射後の患者3
• 小児、特に乳児1

実際、確定診断されたHSV脳炎の約5-10%で初回髄液検査が正常(細胞増多なし、HSV PCR陰性)であることが報告されています1。この割合は免疫不全患者や小児ではさらに高くなります1。

診断アプローチ

必須の追加検査

1. 髄液HSV PCR検査が最も重要です4

   • 初回PCRが陰性でも、臨床的にヘルペス脳炎が疑われる場合は24-48時間後に再検査が必要11
   • 特に症状発症72時間以内の検体では偽陰性の可能性あり2

2. 脳MRI12

   • 側頭葉の異常所見の有無を確認
   • 正常MRIでもヘルペス脳炎は除外できないが、リスク層別化に有用

3. 脳波検査2

   • 側頭葉の周期性鋭波複合など特徴的所見の確認

重要な臨床的注意点

初回髄液検査が正常でも、24-48時間後の再検査では異常所見(細胞増多、HSV PCR陽性)が出現する可能性が高い12。

2022年の多施設研究では、初回HSV PCR陰性例(4%)は全て症状発症4日以内の腰椎穿刺で発生しており、これらの患者は2:

• より頻繁に局所神経症状を呈する(36.4% vs 13.7%)
• 髄液細胞数が有意に低い(中央値4 vs 52細胞/mm³)
• アシクロビル開始の遅延と関連
• 予後不良と独立して関連(調整オッズ比9.89)

実臨床での対応

アシクロビル治療の判断

臨床的にヘルペス脳炎が疑われる場合(意識障害、発熱、痙攣、精神症状など)、この髄液所見でもアシクロビルの経験的治療を開始すべきです42。

治療中止を検討できるのは11:

• 他の確定診断がついた場合、または
• 症状発症72時間以降の髄液でHSV PCRが2回(24-48時間間隔)陰性、かつMRIがHSV脳炎に非典型的、または
• 症状発症72時間以降の髄液でHSV PCR陰性1回、かつ意識清明、正常MRI、髄液細胞数<5/μl

診断の落とし穴

• 単一の陰性PCR結果のみでアシクロビルを中止しない11
• 髄液所見が正常でも、臨床症状とMRI/脳波所見を総合的に判断56
• 免疫不全や全脳照射歴のある患者では特に注意3