Tratamento do Embolismo Pulmonar Classe I (Recomendação Classe I)
Para embolia pulmonar de baixo ou intermediário risco (sem instabilidade hemodinâmica), inicie anticoagulação imediatamente com HBPM ou fondaparinux por via parenteral, seguido de anticoagulante oral direto (NOAC) como primeira escolha em vez de antagonistas da vitamina K. 1
Abordagem Terapêutica Baseada no Guideline ESC 2019
Anticoagulação Inicial (Recomendação Classe I, Nível A)
A anticoagulação deve ser iniciada sem demora em pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária de EP, mesmo enquanto o diagnóstico está sendo confirmado 1:
- Via parenteral preferencial: HBPM ou fondaparinux (superior à heparina não fracionada para a maioria dos pacientes)
- Não aguarde confirmação diagnóstica se a probabilidade clínica for alta ou intermediária
Anticoagulação Oral (Recomendação Classe I, Nível A)
Os NOACs são a primeira escolha quando se inicia anticoagulação oral 1:
- Opções de NOACs: apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana
- Preferência sobre antagonistas da vitamina K (varfarina)
Se usar antagonista da vitamina K (segunda linha):
- Sobrepor com anticoagulação parenteral até INR atingir 2,5 (faixa 2,0-3,0) 1
Contraindicações aos NOACs (Classe III)
Não use NOACs nas seguintes situações 1:
- Insuficiência renal grave
- Gravidez e lactação
- Síndrome do anticorpo antifosfolípide
Nestes casos, utilize HBPM (gravidez) ou antagonistas da vitamina K (síndrome antifosfolípide).
Duração do Tratamento
Todos os pacientes com EP devem receber anticoagulação terapêutica por no mínimo 3 meses 1:
- Suspender após 3 meses: primeiro episódio de EP secundário a fator de risco transitório/reversível importante
- Continuar indefinidamente: EP recorrente não relacionada a fator de risco transitório/reversível
- Reavaliar regularmente: tolerância ao medicamento, função hepática e renal, risco de sangramento 1
Terapias de Reperfusão - NÃO Recomendadas Rotineiramente
A trombólise sistêmica primária NÃO é recomendada para EP de baixo ou intermediário risco (Classe III, Nível B) 1
Exceção - Terapia de Resgate (Classe I, Nível B):
- Trombólise de resgate está indicada se houver deterioração hemodinâmica durante anticoagulação 1
- Alternativa: embolectomia cirúrgica ou tratamento percutâneo dirigido por cateter (Classe IIa) 1
Alta Precoce e Tratamento Domiciliar
Pacientes cuidadosamente selecionados com EP de baixo risco devem ser considerados para alta precoce (Classe IIa, Nível A) 1, se:
- Cuidados ambulatoriais adequados disponíveis
- Tratamento anticoagulante pode ser fornecido em casa
- Sem comorbidades graves
Filtros de Veia Cava Inferior
O uso rotineiro de filtros de VCI NÃO é recomendado (Classe III, Nível A) 1
Considerar filtros apenas em (Classe IIa):
- Contraindicação absoluta à anticoagulação
- EP recorrente apesar de anticoagulação terapêutica adequada 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não atrase a anticoagulação aguardando confirmação diagnóstica em pacientes com probabilidade intermediária/alta
- Não use NOACs em insuficiência renal grave, gravidez ou síndrome antifosfolípide
- Não use trombólise rotineiramente em EP sem instabilidade hemodinâmica - reserve para deterioração hemodinâmica
- Não suspenda anticoagulação prematuramente - mínimo 3 meses para todos os pacientes