In a 2-year-old child with vesicular and pustular lesions on the feet, hands, and buttocks who is very irritable and cannot tolerate oral intake, what diagnosis should be suspected?

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Enfermedad de Manos, Pies y Boca (Enterovirus)

En un niño de 2 años con lesiones vesiculares y pustulares en pies, manos y glúteos que está muy irritable y no tolera la vía oral, debe sospecharse enfermedad de manos, pies y boca (EMPB), particularmente por Coxsackievirus A6 o enterovirus 71, siendo esta última una emergencia potencialmente mortal que requiere hospitalización inmediata.

Diagnóstico Principal: Enfermedad de Manos, Pies y Boca

La presentación clásica coincide perfectamente con EMPB, especialmente las formas atípicas más severas causadas por Coxsackievirus A6 que han emergido desde 2008 1. Las características clave incluyen:

  • Distribución típica: manos, pies, glúteos (área del pañal)
  • Morfología: vesículas y pústulas
  • Edad: niños menores de 5 años son los más afectados 2
  • Irritabilidad y rechazo oral: sugiere lesiones orales dolorosas (aunque no siempre visibles) 3

Consideración Crítica: Enterovirus 71 - Emergencia Neurológica

La intolerancia oral y la irritabilidad severa son señales de alarma que obligan a descartar encefalitis por enterovirus 71, una complicación con alta mortalidad especialmente en niños de 6-12 meses 2. Esta forma puede progresar rápidamente a:

  • Edema pulmonar neurogénico (días 2-3 de enfermedad)
  • Colapso cardiorrespiratorio fatal
  • Afectación de nervios craneales bajos
  • Síndrome de tronco cerebral

Criterios de hospitalización inmediata:

  • Irritabilidad extrema o alteración del estado mental
  • Rechazo completo de la vía oral (riesgo de deshidratación)
  • Fiebre alta persistente
  • Signos neurológicos (ataxia, mioclonías, debilidad)
  • Dificultad respiratoria

Diagnóstico Diferencial Importante

Eczema Herpético (Kaposi Varicelliform Eruption)

Si el niño tiene antecedente de dermatitis atópica, considerar:

  • Eczema herpético: requiere aciclovir IV urgente 4
  • Eczema coxsackium: forma severa de EMPB en piel atópica 3, 5

Diferenciación clave: El eczema herpético presenta vesículas "en sacabocados" (umbilicadas) de tamaño uniforme, típicamente agrupadas en áreas de eczema previo, mientras que EMPB muestra vesículas más dispersas en distribución acral 5, 4.

Abordaje Clínico Inmediato

Evaluación urgente debe incluir:

  1. Examen neurológico detallado: buscar afectación de nervios craneales, ataxia, alteración de conciencia
  2. Estado de hidratación: evaluar necesidad de líquidos IV
  3. Examen de cavidad oral: buscar lesiones (aunque pueden estar ausentes en formas atípicas) 3
  4. Antecedente de dermatitis atópica: aumenta riesgo de formas severas 1

Estudios diagnósticos si hay signos de alarma:

  • PCR de enterovirus en hisopado faríngeo, vesículas y heces 5
  • Si hay signos neurológicos: punción lumbar, neuroimagen urgente 2

Manejo Según Severidad

Paciente ambulatorio (EMPB no complicada):

  • Manejo sintomático
  • Hidratación oral agresiva
  • Analgesia (evitar ibuprofeno si hay sospecha de enterovirus 71)
  • Vigilancia estrecha de signos de alarma

Hospitalización (este caso):

  • Líquidos IV por intolerancia oral
  • Monitoreo neurológico estrecho
  • Considerar aciclovir IV empírico si no se puede descartar eczema herpético rápidamente
  • Aislamiento de contacto

Advertencias Críticas

  • No subestimar la irritabilidad: puede ser el único signo temprano de encefalitis por enterovirus 71 antes del colapso cardiorrespiratorio 2
  • La ausencia de lesiones orales no descarta EMPB: las formas atípicas pueden presentarse sin afectación oral típica 3
  • El antecedente de dermatitis atópica predispone a formas severas y extensas tanto de EMPB como de infección herpética 1
  • Onicopatía tardía: advertir a los padres sobre posible pérdida de uñas (oniquomadesis) 4-6 semanas después 1

References

4
Research

An 8-Month-Old Girl With Vesicular Rash.

Global pediatric health, 2019

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