Przyczyny tygodniowej biegunki niewodnisteej z nudnościami i zawrotami głowy bez gorączki
W przypadku biegunki trwającej tydzień bez gorączki, z nudnościami i zawrotami głowy, należy przede wszystkim wykluczyć przyczyny nieżakaźne, ponieważ większość przewlekłych biegunek (>90%) ma etiologię nieżakaźną, a objawy trwające powyżej 7 dni bez gorączki sugerują proces nieżakaźny lub postinfekcyjny.
Najczęstsze przyczyny do rozważenia
Przyczyny nieżakaźne (najbardziej prawdopodobne przy braku gorączki)
- Nietolerancja pokarmowa: nietolerancja laktozy, nadmierne spożycie kofeiny, fruktozy, sorbitolu lub innych FODMAP-ów 1
- Leki: suplementy magnezu, inhibitory ACE, NLPZ, teofiliny, antybiotyki (nawet jeśli zakończone >8-12 tygodni temu - ryzyko Clostridium difficile) 1
- Zespół jelita drażliwego z biegunką (IBS-D): nawracający ból brzucha z biegunką, objawy trwające >3 miesiące 2
- Biegunka żółciowo-kwasowa: częste stolce po posiłkach, szczególnie u osób po operacjach jelita 1
- Nadczynność tarczycy: może powodować biegunkę z zawrotami głowy i złym samopoczuciem 1
Przyczyny zakaźne (mniej prawdopodobne bez gorączki)
Przy braku gorączki przez tydzień, infekcje bakteryjne są mało prawdopodobne. Należy rozważyć:
- Pasożyty: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora - mogą powodować przewlekłą biegunkę bez gorączki 3, 4
- Wirusy: norowirus (najczęstszy) lub rotawirus mogą powodować nudności, wymioty i biegunkę wodnisteą przez 2-3 dni, ale rzadko dłużej 5
- Zespół postinfekcyjny: infekcja może wywołać IBS lub przewlekłą biegunkę typu Brainerd 1, 4
Algorytm diagnostyczny
Krok 1: Ocena objawów alarmowych
Jeśli występują:
- Krew w stolcu
- Niezamierzona utrata masy ciała
- Biegunka nocna
- Wiek >45 lat
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza
→ Konieczna kolonoskopia i gastroskopia 2
Krok 2: Badania pierwszego rzutu
- Badania serologiczne: przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA + całkowite IgA (celiakia) 2
- Kalprotektyna kałowa: wykluczenie nieswoistych zapaleń jelit 2
- TSH: wykluczenie nadczynności tarczycy 1
- Badanie kału na pasożyty: szczególnie przy objawach >14 dni 3
Krok 3: Wywiad szczegółowy
- Leki: wszystkie przyjmowane leki, suplementy, ostatnie antybiotyki 1
- Dieta: spożycie mleka, kawy (>3 filiżanki/dzień), napojów gazowanych, alkoholu, sztucznych słodzików 1
- Podróże: ostatnie podróże zagraniczne 3
- Operacje: szczególnie jelita cienkiego lub żołądka 1
Postępowanie praktyczne
Bez objawów alarmowych:
Empiryczne leczenie objawowe jest uzasadnione 3, 2:
Modyfikacje stylu życia:
- Regularne posiłki
- Minimum 8 szklanek płynów niekofeinowych dziennie
- Ograniczenie kofeiny do ≤3 filiżanek/dzień
- Unikanie alkoholu i napojów gazowanych 2
Modyfikacje diety:
Leki przeciwbiegunkowe (po odpowiednim nawodnieniu):
Skuteczność tych terapii wynosi 50-80% 2
Ważne zastrzeżenia:
- Nie stosować loperamidu przy podejrzeniu biegunki zapalnej (krew w stolcu, gorączka) - ryzyko toksycznego rozdęcia okrężnicy 3
- Nie stosować antybiotyków empirycznie przy biegunce wodnisteej bez gorączki i bez podróży zagranicznych 3
- Jeśli objawy utrzymują się >14 dni pomimo leczenia, konieczna ponowna ocena z rozważeniem chorób niezakaźnych (celiakia, IBD, IBS, mikroskopowe zapalenie jelita grubego) 3, 1
Pułapki kliniczne
- Zawroty głowy mogą wynikać z odwodnienia - należy ocenić stan nawodnienia i wyrównać niedobory elektrolitów 3
- Brak gorączki nie wyklucza infekcji - STEC (E. coli wytwarzająca toksynę Shiga) zazwyczaj nie powoduje gorączki 3
- Surreptycyjne przyjmowanie leków przeczyszczających jest częstą przyczyną niewyjaśnionej przewlekłej biegunki 6
- Biegunka po antybiotykach może wystąpić nawet 8-12 tygodni po zakończeniu terapii (C. difficile) 3