Tratamiento de la Depresión Moderada en Adultos
Los clínicos deben ofrecer como tratamiento inicial ya sea terapia cognitivo-conductual (TCC) O antidepresivos de segunda generación (ISRS/IRSN) después de discutir con el paciente los efectos del tratamiento, perfil de efectos adversos, costo, accesibilidad y preferencias personales 1.
Opciones de Tratamiento de Primera Línea
Monoterapia (Recomendación Fuerte)
Para depresión moderada a severa, las guías del American College of Physicians establecen dos opciones igualmente efectivas:
- Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Evidencia de calidad moderada demuestra eficacia comparable a medicamentos
- Antidepresivos de Segunda Generación: Incluyen ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina) e IRSN (venlafaxina, duloxetina), además de bupropión y mirtazapina
La evidencia más reciente (2023) confirma que los beneficios son similares entre tratamientos no farmacológicos y antidepresivos como terapias de primer paso 2.
Terapia Combinada (Recomendación Condicional)
Para depresión moderada a severa, puede considerarse la combinación de TCC más antidepresivos de segunda generación desde el inicio 3. Un metaanálisis en red demostró mayor mejoría sintomática con tratamiento combinado comparado con psicoterapia sola (DME 0.30) o medicación sola (DME 0.33) 4.
Algoritmo de Decisión
Paso 1: Evaluar Severidad
- Depresión Leve: Iniciar con TCC como monoterapia 3
- Depresión Moderada a Severa: Elegir entre TCC, antidepresivos, o combinación
Paso 2: Factores que Orientan la Elección
Preferir TCC cuando:
- Paciente prefiere evitar medicamentos
- Embarazo o lactancia
- Múltiples medicamentos concomitantes
- Historia de efectos adversos con antidepresivos
Preferir Antidepresivos cuando:
- Acceso limitado a psicoterapia
- Historia previa de buena respuesta a medicación
- Síntomas severos con características vegetativas marcadas
- Presencia de características psicóticas (requiere combinación con antipsicótico)
Preferir Terapia Combinada cuando:
- Depresión severa
- Depresión crónica
- Falta de respuesta previa a monoterapia
- Paciente acepta ambas modalidades
Paso 3: Selección de Antidepresivo Específico
Todos los antidepresivos de segunda generación tienen eficacia similar 1, 5. La elección debe basarse en:
ISRS de Primera Elección:
- Sertralina, citalopram, escitalopram: Mejor perfil de efectos adversos
- Evitar paroxetina y fluoxetina en adultos mayores por mayor tasa de efectos adversos 5
Considerar alternativas:
- Bupropión: Si hay disfunción sexual previa con ISRS, o para pacientes con fatiga prominente
- Mirtazapina: Si hay insomnio o pérdida de apetito significativos
- IRSN (venlafaxina, duloxetina): Ligeramente más efectivos que ISRS pero con mayor tasa de náusea/vómito 5
Monitoreo del Tratamiento
Evaluar respuesta regularmente a las 4 y 8 semanas usando instrumentos validados (PHQ-9 o HAM-D) 1, 6.
Manejo de No-Respuesta (Después de 8 Semanas)
Si hay poca mejoría sintomática a pesar de buena adherencia, ajustar el régimen 6:
Opciones de Segunda Línea (todas con evidencia de certeza baja):
- Cambiar a TCC o agregar TCC al antidepresivo actual 3
- Cambiar a diferente antidepresivo de segunda generación (especialmente si hay efectos adversos intolerables)
- Aumentar con segundo medicamento:
- Otro antidepresivo
- Antipsicótico atípico
- Litio
Las estrategias de cambio y aumento tienen probabilidad similar de éxito 3, 4.
Advertencias Importantes
- Los antidepresivos tienen mayor riesgo de discontinuación por efectos adversos que la mayoría de otros tratamientos 2
- 63% de pacientes experimentan al menos un efecto adverso con antidepresivos de segunda generación (diarrea, mareos, boca seca, fatiga, cefalea, disfunción sexual, sudoración, temblor, aumento de peso) 5
- Náusea y vómito son las causas más comunes de discontinuación 5
- Los antidepresivos de segunda generación tienen menor toxicidad en sobredosis que los tricíclicos 1
- Duración del tratamiento: Primera línea debe durar mínimo 4 meses; pacientes con depresión recurrente pueden beneficiarse de tratamiento prolongado 5
Consideraciones Especiales
Adultos Mayores: Preferir citalopram, escitalopram, sertralina, mirtazapina, venlafaxina o bupropión. Evitar paroxetina y fluoxetina 5.
Embarazo: La evidencia de alta calidad es limitada. Tanto la depresión como los antidepresivos se asocian con parto prematuro 5, 7.