What are the goals of blood urea nitrogen management in patients undergoing hemodialysis?

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Metas del Nitrógeno Ureico en Sangre (BUN) en Pacientes en Hemodiálisis

El BUN no es una meta en sí mismo en hemodiálisis; es un marcador utilizado para calcular la dosis de diálisis adecuada, siendo el objetivo alcanzar un Kt/V de al menos 1.2 (mínimo) con meta de 1.4 para pacientes en hemodiálisis tres veces por semana. 1, 2

Por Qué el BUN No Es el Objetivo Principal

El BUN se utiliza como marcador sustituto para medir la remoción de solutos pequeños durante la diálisis, no como una meta absoluta 1. La urea es fácilmente dializable y sus concentraciones disminuyen significativamente durante el tratamiento, lo que la convierte en un indicador sensible de la difusión de solutos pequeños a través del dializador.

Las Verdaderas Metas: Kt/V y URR

Para Hemodiálisis Tres Veces por Semana:

  • Kt/V mínimo: 1.2 (dosis mínima aceptable)
  • Kt/V objetivo: 1.4 (meta recomendada) 2
  • URR (Tasa de Reducción de Urea) mínimo: ≥65% 3

Advertencia crítica: Nunca prescriba exactamente el mínimo (Kt/V 1.2 o URR 65%). Las múltiples variables que afectan negativamente la dosis entregada (interrupciones del tratamiento, errores de muestreo, problemas técnicos) resultarán en que muchas sesiones caigan por debajo de estos umbrales mínimos, aumentando la mortalidad 3.

Cómo se Utiliza el BUN

El BUN se mide antes y después de cada sesión de diálisis para calcular:

  1. Kt/V: Mediante la fórmula Kt/V = ln(C0/C), donde C0 es el BUN prediálisis y C es el BUN postdiálisis 1
  2. URR: Calculado como [(BUN prediálisis - BUN postdiálisis) / BUN prediálisis] × 100

Frecuencia de Medición:

  • Mensualmente como mínimo para todos los pacientes 3
  • Más frecuentemente si:
    • Hay cambios en la prescripción de diálisis
    • Existe variabilidad amplia en los resultados
    • El paciente presenta síntomas urémicos
    • Hay hospitalizaciones o cambios en la función renal residual 3

Técnica Correcta de Muestreo del BUN

El muestreo inadecuado es una causa común de error en la evaluación de la dosis de diálisis. 3, 1, 3

BUN Prediálisis:

  • Obtener inmediatamente antes de iniciar la diálisis
  • Evitar dilución con solución salina o heparina 3

BUN Postdiálisis - Técnica de Flujo Lento/Bomba Detenida:

  1. Al finalizar la diálisis, apagar el flujo de dializado
  2. Reducir el flujo sanguíneo a 50-100 mL/min durante 15 segundos
  3. Obtener la muestra del puerto arterial más cercano al paciente 3, 1, 3

Razón: Esta técnica minimiza los efectos de la recirculación del acceso y el rebote de urea, proporcionando una medición más precisa de la dosis entregada 3.

Errores Comunes a Evitar:

  • Dilución de la muestra prediálisis con solución salina (subestima el BUN real)
  • Obtener la muestra postdiálisis >5 minutos después de terminar (rebote de urea aumenta el BUN)
  • Obtener la muestra postdiálisis antes de terminar la diálisis (sobreestima la dosis)
  • No usar la técnica de flujo lento (recirculación del acceso distorsiona resultados) 3

Ajustes Según Función Renal Residual

Para pacientes con aclaramiento renal residual (Kru) significativo:

  • Si Kru ≥2 mL/min: La meta de Kt/V puede ajustarse a la baja, considerando la contribución del riñón nativo 2
  • Medir Kru trimestralmente mediante recolección de orina de 24 horas 2
  • Si el volumen urinario cambia abruptamente o hay hospitalización, medir Kru inmediatamente para evitar diálisis insuficiente 2

Nota importante: Un Kru de 3 mL/min equivale aproximadamente a un stdKt/V de 1.0 volumen por semana, proporcionando beneficios adicionales en control de volumen y eliminación de solutos mal dializados 2.

Consideraciones Especiales

Para Diálisis de Alta Eficiencia:

  • Mantener las mismas metas de Kt/V independientemente de si se usa hemodiálisis, hemofiltración o hemodiafiltración 1

Para Frecuencias Diferentes a Tres Veces por Semana:

  • Dos veces por semana: Solo si hay función renal residual sustancial 1
  • Más frecuente (diaria o nocturna): Requiere ajustes en las metas, pero los datos de ensayos clínicos son limitados 1

El objetivo final es reducir la mortalidad y morbilidad, no simplemente alcanzar un número de BUN específico. La medición del BUN es solo la herramienta para asegurar que la dosis de diálisis sea adecuada 1, 2.

References

1
Guideline

clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006.

American Journal of Kidney Diseases, 2006

2
Guideline

kdoqi clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update.

American Journal of Kidney Diseases, 2015

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