Diagnóstico de Fibrosis Quística
El diagnóstico de fibrosis quística se establece mediante la prueba de cloruro en sudor (≥60 mmol/L) combinada con manifestaciones clínicas compatibles y/o identificación de dos mutaciones causantes de enfermedad en el gen CFTR 1.
Criterios Diagnósticos Clave
Para diagnosticar fibrosis quística, necesitas demostrar disfunción de la proteína CFTR más evidencia clínica compatible. El algoritmo diagnóstico funciona así:
1. Prueba de Cloruro en Sudor (Prueba Definitiva)
La prueba de cloruro en sudor es la prueba diagnóstica más confiable y ampliamente disponible 2. Los valores se interpretan así:
- ≥60 mmol/L: Diagnóstico de FQ (cuando hay manifestaciones clínicas)
- 30-59 mmol/L: Rango intermedio (requiere evaluación adicional)
- <30 mmol/L: Negativo para FQ 3, 1
Nota importante: El umbral para valores "intermedios" se redujo de 40 mmol/L a 30 mmol/L porque muchos pacientes con FQ confirmada tienen valores entre 30-40 mmol/L 3.
La técnica correcta es iontoforesis con pilocarpina, seguida de recolección en gasa, papel filtro o espiral Macroduct 2.
2. Manifestaciones Clínicas a Buscar
Debes buscar estas presentaciones clínicas específicas 4, 1:
Manifestaciones Pulmonares:
- Infecciones pulmonares recurrentes y persistentes
- Bronquiectasias
- Síndrome bronquial obstructivo crónico
- Tos crónica
- Colonización por Pseudomonas aeruginosa
- Sinusitis crónica
- Pólipos nasales
Manifestaciones Gastrointestinales:
- Insuficiencia pancreática (85% de pacientes) 4
- Íleo meconial neonatal (10-20% de recién nacidos con FQ)
- Pancreatitis
- Enfermedad hepática
Otras Manifestaciones:
- Ausencia bilateral congénita de conductos deferentes (CBAVD) en hombres
- Pérdida excesiva de sal en sudor
- Acropaquias (dedos en palillo de tambor)
Combinaciones clínicas patognomónicas que indican realizar prueba de sudor 5:
- Neumonía + tos + rinosinusitis
- Neumonía + tos
- Presencia de Pseudomonas aeruginosa
- Neumonía + tos + acropaquias
3. Análisis Genético del CFTR
Solicita panel de mutaciones CFTR cuando la prueba de sudor es intermedia o para confirmar diagnóstico 1. Puntos clave:
- La mutación F508del representa 30-88% de cromosomas con FQ según etnicidad 4
- Se han identificado más de 900 mutaciones en el gen CFTR 4
- El 94% de adultos diagnosticados tienen al menos una variante detectable en el panel estándar de 50 variantes 6
- Usa la base de datos CFTR2 (http://www.cftr2.org) para clasificación actualizada de mutaciones 1
Frecuencias étnicas importantes 4:
- Población Judía Ashkenazi: W1282X, F508del, G542X, N1303K, 3849+10kbC→T
- Población Afroamericana: 3120+1G→A, A559T, G330X, 2307insA
- Caucásicos no hispanos: F508del es la más común
4. Tamizaje Neonatal
Si el paciente fue tamizado al nacer, revisa resultados de tripsinógeno inmunorreactivo (IRT) 4, 1. Un IRT elevado con pruebas genéticas y funcionales no concluyentes se denomina CFTR-RMS/CFSPID (síndrome metabólico relacionado con CFTR/tamizaje positivo con diagnóstico inconcluso).
Casos Diagnósticos Complejos
Cuando la Prueba de Sudor es Intermedia (30-59 mmol/L)
Debes referir a un centro especializado en FQ para pruebas funcionales de CFTR 3, 2:
- Medición de diferencia de potencial nasal
- Medición de corriente intestinal
Estos bioensayos demuestran función de CFTR cuando otros estudios son equívocos.
Diagnóstico en Adultos
El 13% de pacientes con FQ se diagnostican en edad adulta 6. En adultos, busca específicamente:
- Bronquiectasias diseminadas (diagnóstico previo más común) 6
- Enfermedad menos severa: FEV1 promedio 68% del predicho
- Solo 35% tienen insuficiencia pancreática 6
- Presentaciones atípicas: sinusitis, pancreatitis, diabetes, infertilidad masculina 6, 7
En adultos con presentación atípica, el diagnóstico requiere alto índice de sospecha porque pueden tener función residual de CFTR debido a variantes raras 7, 8.
Trastornos Relacionados con CFTR (CFTR-RD)
Algunos pacientes tienen síntomas compatibles con FQ y alguna disfunción de CFTR pero no cumplen criterios diagnósticos completos (ejemplo: solo una mutación identificada con cloruro en sudor intermedio) 3, 2. Estos se clasifican como CFTR-RD e incluyen:
- Bronquiectasias diseminadas
- CBAVD
- Pancreatitis aguda o recurrente
Algoritmo Práctico de Diagnóstico
- Sospecha clínica → Identifica manifestaciones compatibles (especialmente combinaciones patognomónicas)
- Prueba de cloruro en sudor → Primera línea diagnóstica
- Si ≥60 mmol/L + clínica compatible = Diagnóstico de FQ
- Si 30-59 mmol/L → Procede a paso 3
- Si <30 mmol/L → Considera otros diagnósticos
- Análisis genético CFTR → Panel de mutaciones
- Si 2 mutaciones causantes de enfermedad = Diagnóstico de FQ
- Si 1 mutación o ninguna → Procede a paso 4
- Referencia a centro especializado → Pruebas funcionales de CFTR (diferencia de potencial nasal, corriente intestinal)
Importancia del Diagnóstico Preciso
El diagnóstico correcto es crítico porque el 97% de adultos diagnosticados tienen variantes tratables con moduladores de CFTR 6, terapias transformadoras que mejoran significativamente morbimortalidad y calidad de vida. Un diagnóstico oportuno limita el daño orgánico irreversible 3.