Leczenie chirurgiczne jest wskazane przy całkowitym zerwaniu ścięgna z retrakcją 3,5 cm
Przy całkowitym zerwaniu ścięgna z retrakcją 3,5 cm należy przeprowadzić operacyjną naprawę ścięgna, ponieważ taka znaczna retrakcja praktycznie wyklucza skuteczne leczenie zachowawcze i wiąże się z wysokim ryzykiem ponownego zerwania oraz gorszymi wynikami czynnościowymi.
Uzasadnienie decyzji chirurgicznej
Retrakcja 3,5 cm stanowi istotny czynnik decydujący o wyborze metody leczenia. Wytyczne AAOS wskazują, że zarówno leczenie operacyjne, jak i zachowawcze są opcjami w ostrych zerwaniach ścięgna Achillesa 1, jednak ta rekomendacja dotyczy przypadków bez znacznej retrakcji.
Kluczowe czynniki przemawiające za operacją:
- Wielkość szczeliny >2 cm jest głównym wyznacznikiem wyboru techniki chirurgicznej według międzynarodowego konsensusu 2
- Retrakcja 3,5 cm znacznie przekracza próg 2 cm, przy którym leczenie zachowawcze staje się nieskuteczne
- Badania dotyczące zerwań proksymalnych ścięgien (hamstring, rectus femoris) konsekwentnie wskazują, że retrakcja >2-3 cm wymaga naprawy chirurgicznej dla optymalnych wyników 3, 4, 5
Wybór techniki operacyjnej
Dostępne są trzy główne techniki chirurgiczne 1:
- Otwarta - rozległa incyzja z bezpośrednią wizualizacją
- Ograniczona otwarta - mała incyzja z bezpośrednią wizualizacją końców
- Przezskórna - bez bezpośredniej ekspozycji
Przy retrakcji 3,5 cm zalecam technikę otwartą, ponieważ:
- Umożliwia bezpośrednią wizualizację i mobilizację znacznie cofniętych końców ścięgna
- Pozwala na ocenę jakości tkanki i ewentualną augmentację
- Techniki przezskórne, choć mają lepsze wyniki w zakresie gojenia ran 1, są nieodpowiednie przy tak dużej retrakcji
Czas do operacji
Operację należy przeprowadzić jak najszybciej, najlepiej w ciągu 2-3 tygodni od urazu 5, 6. Wczesna naprawa:
- Minimalizuje zanik mięśni
- Ułatwia przewidywalny przebieg gojenia
- Zapewnia lepsze wyniki czynnościowe niż opóźniona naprawa 3, 4
Postępowanie pooperacyjne
Wytyczne AAOS nie dają jednoznacznych zaleceń dotyczących immobilizacji przedoperacyjnej 1, jednak po operacji:
- Wczesne obciążanie z ochroną - rekomendacja umiarkowanej siły 1
- Urządzenia ochronne umożliwiające mobilizację - rekomendacja umiarkowanej siły 1
- Typowo: immobilizacja w pozycji końsko-szpotawej, następnie but ortopedyczny z częściowym obciążeniem 2
- Fizjoterapia rozpoczynana w 4-6 tygodniu po operacji 2
Ważne zastrzeżenia
- Powikłania chirurgiczne (infekcje powierzchowne, problemy z gojeniem rany, adhezje bliznowate) występują częściej niż w leczeniu zachowawczym 1
- Jednak przy retrakcji 3,5 cm ryzyko ponownego zerwania i gorsze wyniki czynnościowe przy leczeniu zachowawczym przeważają nad ryzykiem chirurgicznym
- Badania wskazują na mniejszą liczbę ponownych zerwań przy leczeniu chirurgicznym 1
- Wyniki czynnościowe mogą być nieznacznie gorsze niż w ostrych zerwaniach bez retrakcji 2