From the Guidelines
La reducción de la presión arterial en pacientes con angina de edad avanzada y fragilidad debe ser cautelosa, con un objetivo de reducir la presión arterial a un rango de 130-140/70-80 mmHg, evitando caídas por debajo de 120/70 mmHg que podrían empeorar la isquemia. Según el estudio de 1, la reducción de la presión arterial en pacientes con hipertensión y enfermedad cardíaca isquémica debe ser lenta y cuidadosa, especialmente en pacientes mayores de 60 años o con diabetes mellitus, para evitar caídas de la presión diastólica por debajo de 60 mmHg.
Algunos puntos clave a considerar en el tratamiento de estos pacientes son:
- La reducción de la presión arterial debe ser individualizada según las comorbilidades, la tolerancia a los medicamentos y la respuesta a los síntomas.
- Se deben utilizar medicamentos de baja dosis, como amlodipina 2,5 mg diarios, metoprolol 25 mg dos veces al día o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) de baja dosis, como lisinopril 2,5 mg diarios.
- La titulación debe ser lenta, durante 2-4 semanas, con un seguimiento frecuente (cada 1-2 semanas inicialmente).
- Se debe monitorizar la hipotensión ortostática mediante la medición de la presión arterial en decúbito, sentado y de pie.
- El objetivo es aliviar los síntomas de angina mientras se previene el daño miocárdico sin causar hipoperfusión.
Es importante tener en cuenta que la reducción excesiva de la presión arterial en pacientes ancianos puede llevar a caídas, deterioro cognitivo y empeoramiento de la isquemia debido a la reducción de la presión de perfusión coronaria, especialmente en aquellos con enfermedad coronaria donde la autorregulación puede estar alterada. Por lo tanto, el tratamiento debe ser personalizado según las necesidades individuales del paciente.
From the FDA Drug Label
The antihypertensive efficacy of amlodipine has been demonstrated in a total of 15 double-blind, placebo-controlled, randomized studies involving 800 patients on amlodipine and 538 on placebo Once daily administration produced statistically significant placebo-corrected reductions in supine and standing blood pressures at 24 hours postdose, averaging about 12/6 mmHg in the standing position and 13/7 mmHg in the supine position in patients with mild to moderate hypertension In patients with angina, there were no clinically significant reductions in blood pressures (4/1 mmHg) or changes in heart rate (+0.3 bpm).
La reducción de la presión arterial en pacientes con angina de edad avanzada y fragilidad no se especifica claramente en la etiqueta del medicamento. Sin embargo, se menciona que en pacientes con angina, no hubo reducciones clínicamente significativas en la presión arterial (4/1 mmHg) o cambios en la frecuencia cardíaca (+0.3 bpm) con amlodipina. No se puede determinar un objetivo específico de reducción de la presión arterial para prevenir daño miocárdico en este grupo de pacientes sin exacerbación de los síntomas de isquemia, ya que la etiqueta del medicamento no proporciona información directa al respecto 2.
From the Research
Reducción de la presión arterial en angina
La reducción de la presión arterial en pacientes con angina es crucial para prevenir daño miocárdico y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, la reducción debe ser cuidadosa para no exacerbar los síntomas de isquemia.
- La meta es reducir la presión arterial lo suficiente como para prevenir daño miocárdico, pero no tanto como para reducir el flujo sanguíneo hacia el miocardio 3.
- Un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) en 1999 encontró que los beta-bloqueantes proporcionan resultados clínicos similares y están asociados con menos eventos adversos que los antagonistas del calcio en pacientes con angina estable 4.
- Otro estudio publicado en el Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics en 2017 encontró que la terapia farmacológica para la angina incluye beta-bloqueantes, nitratos, bloqueadores de los canales de calcio y el bloqueador del corriente de sodio tardío ranolazina 5.
- Un estudio publicado en European Cardiology en 2019 encontró que las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica recomiendan el uso de beta-bloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio como tratamiento de primera línea para la angina estable 6.
- Un estudio publicado en JAMA en 2021 encontró que la revascularización con intervención coronaria percutánea debe ser reservada para pacientes en los que los síntomas de angina negativamente influyen en la calidad de vida, generalmente después de un ensayo de terapia médica antianginosa 3.
- Un estudio publicado en Circulation: Cardiovascular Interventions en 2023 encontró que el manejo de la angina estable en adultos mayores debe ser informado por estudios dedicados en poblaciones representativas que enfaticen los resultados centrados en el paciente y la toma de decisiones centrada en la persona 7.
Consideraciones en pacientes de edad avanzada y fragilidad
En pacientes de edad avanzada y fragilidad, es importante considerar las comorbilidades y los eventos adversos potenciales al tratamiento.
- La reducción de la presión arterial debe ser cuidadosa para no exacerbar los síntomas de isquemia o reducir el flujo sanguíneo hacia el miocardio 3.
- Es importante evaluar las prioridades y preferencias del paciente al decidir sobre el tratamiento, ya que los objetivos de cuidado pueden evolucionar con la edad 7.
- La terapia médica antianginosa debe ser iniciada para mejorar los síntomas de angina, y la revascularización debe ser reservada para pacientes en los que los síntomas de angina negativamente influyen en la calidad de vida 3.