What are the next treatment options for a patient with uncontrolled hyperglycemia not responding to metformin (biguanide) 850mg every 8 hours and glibenclamide (sulfonylurea) 5mg once daily?

From the Guidelines

Para un paciente con hiperglucemia no controlada que no responde a metformina 850mg cada 8 horas y glibenclamida 5mg una vez al día, la siguiente opción de tratamiento sería agregar un tercer agente de una clase de medicamento diferente, como un inhibidor de SGLT-2, un agonista de GLP-1 o un inhibidor de DPP-4. Un inhibidor de SGLT-2 como empagliflozina (10-25mg diarios) o dapagliflozina (5-10mg diarios) sería una excelente opción, particularmente si el paciente tiene enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica, según se menciona en 1. Alternativamente, un agonista de GLP-1 como semaglutida (0,25mg subcutáneamente semanal, titulado hasta 0,5-1mg semanal) o dulaglutida (0,75-1,5mg subcutáneamente semanal) podría ser agregado, especialmente beneficioso para pacientes que necesitan pérdida de peso. Un inhibidor de DPP-4 como sitagliptina (100mg diarios) es otra opción, particularmente si se desea neutralidad en el peso. Si el HbA1c del paciente sigue elevado significativamente (>9%), se debe considerar la terapia con insulina, iniciando típicamente con insulina basal (glargina o detemir) a 10 unidades diarias, titulado según los niveles de glucosa en ayunas. Antes de agregar medicamentos, es importante confirmar la adherencia a la medicación, revisar las modificaciones del estilo de vida y considerar si las dosis actuales de metformina y glibenclamida están realmente maximizadas, como se sugiere en 1. Estos agentes adicionales funcionan a través de mecanismos diferentes: los inhibidores de SGLT-2 aumentan la excreción de glucosa a través de los riñones, los agonistas de GLP-1 mejoran la secreción de insulina dependiente de la glucosa y reducen la glucagona, y los inhibidores de DPP-4 previenen la degradación del GLP-1 endógeno. Algunas consideraciones importantes al agregar estos medicamentos incluyen:

• La monitorización de la función renal y la ajuste de la dosis según sea necesario, especialmente con los inhibidores de SGLT-2 y los inhibidores de DPP-4, como se menciona en 1.
• La evaluación del riesgo de hipoglucemia, especialmente con la terapia con insulina y los agonistas de GLP-1, como se menciona en 1.
• La consideración de los efectos secundarios potenciales, como la infección genital con los inhibidores de SGLT-2 y el riesgo de pancreatitis con los agonistas de GLP-1, como se menciona en 1.

From the Research

Opciones de tratamiento para pacientes con hiperglucemia no controlada

• Los pacientes que no responden a metformina 850mg cada 8 horas y glibenclamida 5mg una vez al día pueden considerar otras opciones de tratamiento para controlar su hiperglucemia.
• Una opción es agregar un inhibidor de DPP-4 o un inhibidor de SGLT2 a la metformina, como se menciona en el estudio 2, que ofrece una alternativa a la adición de una sulfonilurea, especialmente en pacientes diabéticos con riesgo de hipoglucemia.
• La elección entre un inhibidor de DPP-4 y un inhibidor de SGLT2 puede guiarse por las características individuales del paciente, como se menciona en el estudio 2, que sugiere que los inhibidores de DPP-4 pueden ser más adecuados para pacientes sin obesidad o hiperglucemia severa, mientras que los inhibidores de SGLT2 pueden ser más adecuados para pacientes con obesidad, hipertensión o antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Consideraciones para la selección de un tratamiento alternativo

• Al seleccionar un tratamiento alternativo, es importante considerar factores como la eficacia, el perfil de efectos adversos, el costo y la preferencia del paciente, como se menciona en el estudio 3.
• Los inhibidores de DPP-4 y los análogos de GLP-1 pueden ser opciones viables para pacientes que no toleran la metformina o que requieren una terapia adicional, como se menciona en el estudio 4.
• La combinación de un inhibidor de SGLT2 y un agonista de GLP-1 puede ser una opción complementaria para el tratamiento de la diabetes tipo 2, como se menciona en el estudio 5, que sugiere que esta combinación puede tener efectos beneficiosos en el control glucémico, el peso corporal y los factores de riesgo cardiovascular.

Implicaciones para la práctica clínica

• Los resultados de los estudios sugieren que los profesionales de la salud deben considerar las opciones de tratamiento alternativas para pacientes con hiperglucemia no controlada que no responden a la metformina y la glibenclamida, como se menciona en los estudios 6, 3, 2, 4, 5.
• Es importante evaluar las características individuales del paciente y considerar factores como la eficacia, el perfil de efectos adversos y el costo al seleccionar un tratamiento alternativo.