From the Guidelines
Le régime recommandé pour l'anticoagulation régionale au citrate (ARC) dans la thérapie de remplacement rénal continu (TRRC) implique l'administration d'une solution de citrate de trisodium (typiquement à une concentration de 4% ou 2-4%) pré-filtre à un débit de départ de 3-4 mmol de citrate par litre de débit sanguin. Ceci est généralement délivré à environ 1,5 fois le débit sanguin en mL/hr. Le remplacement du calcium est essentiel et doit être administré via une ligne centrale séparée sous forme de chlorure de calcium ou de gluconate de calcium, généralement en commençant à 1,7 mmol/heure et en titrant pour maintenir les niveaux de calcium ionisé systémique entre 1,0-1,2 mmol/L. La dose de citrate doit être ajustée pour maintenir le calcium ionisé post-filtre à 0,25-0,35 mmol/L, indiquant une anticoagulation adéquate. Une surveillance régulière est cruciale, notamment pour vérifier le calcium ionisé systémique toutes les 4-6 heures initialement, puis toutes les 6-12 heures une fois stabilisé, ainsi que pour surveiller le calcium ionisé post-filtre, le statut acido-basique et les électrolytes. La dose de citrate peut nécessiter un ajustement en fonction de la formation de caillots dans le filtre ou des niveaux de calcium. Cette approche est efficace car le citrate chélate le calcium dans le circuit extracorporel, inhibant la cascade de coagulation, tandis que le remplacement du calcium maintient des niveaux de calcium systémique normaux, comme indiqué dans la revue systématique sur l'efficacité et la sécurité de l'anticoagulation régionale au citrate 1. L'ARC est particulièrement bénéfique pour les patients à risque de saignement, car l'effet anticoagulant est limité au circuit, minimisant les complications hémorragiques systémiques. Les contre-indications majeures pour l'utilisation de l'ARC, telles que la fonction hépatique gravement altérée ou le choc avec hypoperfusion musculaire, doivent être considérées avec prudence, mais ne constituent pas nécessairement des contre-indications absolues, comme discuté dans les lignes directrices basées sur les preuves 1.
From the Research
Régimen recommandé pour l'anticoagulation régionale au citrate (RCA) dans la thérapie de remplacement renal continu (CRRT)
- Le régimen recommandé pour la RCA dans la CRRT implique l'utilisation de citrate de trisodium comme anticoagulant régional 2, 3, 4.
- La concentration de citrate de trisodium utilisée varie entre 2% et 4% 2, 4.
- Le débit de citrate de trisodium doit être ajusté pour maintenir un niveau d'ionisé calcium (iCa++) post-filtre inférieur à 0,5 mmol/L 2, 4.
- Un perfusion de gluconate de calcium central est utilisée pour maintenir un niveau d'iCa++ systémique à 1 mmol/L 2, 4.
- Les solutions de dialyse et de remplacement doivent être conçues pour éviter les complications métaboliques liées au citrate 3, 5.
Avantages et inconvénients de la RCA dans la CRRT
- La RCA réduit le risque de saignement par rapport à l'héparine 6.
- La RCA peut causer de l'hypocalcémie et des troubles métaboliques 6.
- La RCA peut être plus coûteuse que l'héparine 4.
Exemples de protocoles de RCA dans la CRRT
- Un protocole de RCA utilisant un citrate de trisodium à 2% et un débit de 250 mL/h a été décrit 2.
- Un protocole de RCA utilisant un logiciel intégré de citrate et des solutions à concentration physiologique de sodium a été décrit 3.
- Un protocole de RCA sans remplacement de calcium a été décrit, en incluant le citrate et le calcium dans toutes les solutions de CRRT 5.