From the Guidelines
La aproximación recomendada para escalones sedoanalgesia estandarizados implica un protocolo gradual que comienza con intervenciones no farmacológicas, seguidas de analgésicos programados, luego medicamentos según sea necesario y finalmente infusiones continuas. Se debe iniciar con acetaminofén (1000mg cada 6 horas) y/o AINE como ketorolaco (15-30mg IV cada 6 horas) como analgésicos de base. Para dolor o agitación moderada, se agregan opioides intermitentes como fentanilo (25-100mcg IV cada 1-2 horas) o hidromorfona (0.5-1mg IV cada 2-4 horas) 1. Si es inadequado, se considera agregar benzodiazepinas intermitentes como midazolam (1-2mg IV cada 2-4 horas) o lorazepam (0.5-1mg IV cada 4-6 horas). Para síntomas persistentes, se escala a infusiones continuas de propofol (iniciando en 5mcg/kg/min, titulando a 5-80mcg/kg/min), dexmedetomidina (0.2-1.5mcg/kg/hr) o infusiones de opioides como fentanilo (25-200mcg/hr). Este enfoque en capas permite un tratamiento individualizado mientras se minimizan los efectos secundarios de los medicamentos. La reevaluación regular utilizando herramientas validadas como la escala de sedación y agitación de Richmond (RASS) y escalas de dolor es esencial para guiar la titulación. Se deben considerar interrupciones diarias de la sedación para prevenir la sobresedación, evaluar el estado neurológico y reducir los días de ventilación. Este protocolo equilibra el control adecuado de los síntomas con la minimización de complicaciones como delirio, depresión respiratoria y ventilación mecánica prolongada. Es importante destacar que la evaluación y documentación de la sedación deben realizarse con herramientas estandarizadas y validadas, como la escala de comportamiento COMFORT, tal como se recomienda en estudios recientes 1.
From the FDA Drug Label
Para intubados, pacientes adultos con ventilación mecánica, la sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) debe iniciarse lentamente con una infusión continua para titrar el efecto clínico deseado y minimizar la hipotensión. Cuando se indique, el inicio de la sedación debe comenzar a 5 mcg/kg/min (0,3 mg/kg/h). La tasa de infusión debe aumentarse en incrementos de 5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min (0,3 mg/kg/h a 0,6 mg/kg/h) hasta que se logre el nivel deseado de sedación. Debe permitirse un período mínimo de 5 minutos entre ajustes para permitir el inicio del efecto máximo del fármaco. La mayoría de los pacientes adultos requieren tasas de mantenimiento de 5 mcg/kg/min a 50 mcg/kg/min (0,3 mg/kg/h a 3 mg/kg/h) o más.
Enfoque recomendado para escalones de sedoanalgesia estandarizados:
- Iniciar la sedación lentamente con una infusión continua para titrar el efecto clínico deseado y minimizar la hipotensión.
- Ajustar la tasa de infusión en incrementos pequeños (5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min) hasta lograr el nivel deseado de sedación.
- Permitir un período mínimo de 5 minutos entre ajustes para permitir el inicio del efecto máximo del fármaco.
- Individualizar la dosis y la tasa de administración según la respuesta clínica del paciente y su condición médica subyacente.
- No exceder la dosis máxima recomendada a menos que los beneficios superen los riesgos 2.
Consideraciones importantes:
- La sedación es un continuum y los pacientes pueden moverse fácilmente de una sedación ligera a una profunda, con pérdida potencial de reflejos protectores.
- La respuesta a los agentes sedantes y el estado respiratorio resultante es variable.
- Se requiere monitoreo continuo de la función respiratoria y cardíaca.
- Debe haber disponibilidad inmediata de medicamentos de resucitación y equipo y personal capacitados en su uso y habilidosos en el manejo de la vía aérea 3.
From the Research
Enfoque Recomendado para la Sedoanalgesia Estandarizada
La sedoanalgesia estandarizada es crucial en el manejo de pacientes críticamente enfermos. A continuación, se presentan los puntos clave para su implementación efectiva:
- Evaluación del dolor y la sedación: Es fundamental evaluar el dolor y la sedación de los pacientes mediante escalas validadas, como se menciona en el estudio 4. Esto permite ajustar la sedoanalgesia según las necesidades individuales del paciente.
- Uso de opioides y sedantes: El estudio 4 recomienda el uso de opioides para controlar el dolor, asociados con estrategias multimodales para reducir el consumo de opioides. También se sugiere elegir el sedante más adecuado para las necesidades del paciente, evitando el uso de benzodiazepinas cuando sea posible.
- Niveles de sedación: La sedación debe ser lo más ligera posible, con el objetivo de mantener al paciente despierto y alerta, listo para la prueba de destete, como se menciona en el estudio 5.
- Elección de sedantes: El estudio 5 sugiere que el propofol es preferible para sedación de corta duración y cuando se requiere despertar intermitente. El ketamina es preferible para la inducción en pacientes asmáticos e hipotensos, y para sedación continua prolongada.
- Combinationes de sedantes y analgésicos: El estudio 6 compara la efectividad de una combinación de fentanilo, propofol, midazolam, ketamina y lidocaína con una combinación estándar de propofol y fentanilo para la inducción de sedación profunda. Los resultados sugieren que la combinación de cinco fármacos es más efectiva para inducir sedación profunda.
- Efectos en la mortalidad: El estudio 7 encuentra que la combinación de propofol y fentanilo puede reducir el riesgo de muerte a corto plazo en pacientes de la UCI en comparación con la combinación de midazolam y fentanilo.
Consideraciones Clínicas
Es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones clínicas al implementar la sedoanalgesia estandarizada:
- Monitoreo continuo: El monitoreo continuo del paciente es crucial para ajustar la sedoanalgesia según sea necesario.
- Colaboración interdisciplinaria: La colaboración entre los profesionales de la salud es fundamental para garantizar una sedoanalgesia efectiva y segura.
- Protocolos personalizados: Los protocolos de sedoanalgesia deben personalizarse según las necesidades individuales del paciente y las características de la unidad de cuidados intensivos.