From the Guidelines
No se debe iniciar rutinariamente la heparina de bajo peso molecular (HBPM) además de la terapia antiagregante en el ictus isquémico agudo. La terapia antiagregante, típicamente con aspirina, es el estándar de cuidado para la mayoría de los pacientes con ictus isquémico agudo. La adición de HBPM a la terapia antiagregante aumenta significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal sin proporcionar beneficios adicionales sustanciales para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la mayoría de los pacientes. La HBPM puede considerarse en situaciones específicas, como en pacientes con ictus cardioembólico que tienen contraindicaciones para la anticoagulación con anticoagulantes orales directos o warfarina, o en pacientes con ictus debido a trombosis venosa cerebral. Sin embargo, incluso en estos casos, la HBPM reemplazaría más que complementaría la terapia antiagregante. El aumento del riesgo de sangrado al combinar estas terapias supera los beneficios potenciales en la mayoría de los pacientes con ictus. Si se considera necesaria la anticoagulación después del ictus, generalmente es preferible esperar 1-2 semanas después del evento agudo antes de iniciar la terapia, particularmente en pacientes con infartos grandes que tienen un mayor riesgo de transformación hemorrágica 1.
Algunos estudios han comparado la utilidad de la heparina o la HBPM en el tratamiento de pacientes con ictus reciente. Woessner et al compararon la utilidad de la enoxaparina subcutánea o la heparina ajustada en un ensayo multicéntrico que randomizó a pacientes con estenosis arterial de alto grado o una fuente cardioembólica para el ictus. No se encontraron diferencias significativas entre los 2 regímenes 1. Otro ensayo investigó la eficacia de la enoxaparina subcutánea en comparación con la heparina para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con parálisis de miembros inferiores después del ictus. Los 2 medicamentos tuvieron eficacia igual 1.
En resumen, la HBPM no debe iniciarse rutinariamente en pacientes con ictus isquémico agudo, excepto en situaciones específicas y con una evaluación cuidadosa del riesgo y beneficio. La terapia antiagregante con aspirina sigue siendo el estándar de cuidado para la mayoría de los pacientes con ictus isquémico agudo.
- Ventajas de la HBPM:
- Reducción del riesgo de tromboembolismo venoso
- Desventajas de la HBPM:
- Aumento del riesgo de hemorragia intracraneal
- No proporciona beneficios adicionales sustanciales para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la mayoría de los pacientes
- Situaciones específicas en las que se puede considerar la HBPM:
- Pacientes con ictus cardioembólico que tienen contraindicaciones para la anticoagulación con anticoagulantes orales directos o warfarina
- Pacientes con ictus debido a trombosis venosa cerebral
- Pacientes con estenosis arterial de alto grado o una fuente cardioembólica para el ictus 1.
From the Research
Uso de Heparina de Bajo Peso Molecular en Ictus Isquémico Agudo
En el contexto de un ictus isquémico agudo, la decisión de iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) además de la terapia antiagregante plquetaria es compleja y depende de varios factores. A continuación, se presentan algunos puntos clave a considerar:
- Prevención de Tromboembolismo Venoso: La HBPM se ha mostrado efectiva en la prevención de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con ictus isquémico agudo, especialmente en aquellos con movilidad reducida 2, 3.
- Eficacia en la Prevención de Recurrentes: Algunos estudios sugieren que la HBPM puede ser beneficiosa en la prevención de eventos vasculares recurrentes, aunque los resultados son contradictorios 4, 5.
- Riesgo de Hemorragia: El uso de HBPM conlleva un riesgo de hemorragia, especialmente intracraneal, lo que debe ser cuidadosamente evaluado en relación con los beneficios potenciales 4, 6.
- Comparación con Aspirina: Algunos estudios han comparado la HBPM con la aspirina en el tratamiento de ictus isquémico agudo, sin encontrar diferencias significativas en términos de prevención de eventos recurrentes o resultados a largo plazo 4.
Consideraciones Clínicas
Al considerar el uso de HBPM en pacientes con ictus isquémico agudo, es importante evaluar los siguientes factores:
- Contraindicaciones: La presencia de contraindicaciones para la anticoagulación, como hemorragia activa o trombocitopenia severa.
- Riesgo de Tromboembolismo: El riesgo de TEV y la necesidad de profilaxis.
- Terapia Antiagregante: La efectividad y seguridad de la terapia antiagregante plquetaria en el paciente.
En resumen, la decisión de iniciar HBPM en un paciente con ictus isquémico agudo debe basarse en una evaluación individualizada de los beneficios y riesgos potenciales, considerando la presencia de contraindicaciones, el riesgo de TEV y la efectividad de la terapia antiagregante plquetaria 2, 5, 3, 6.