From the Guidelines
La anticoagulación no está absolutamente contraindicada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACV) y tromboembolismo venoso (TEV), pero el momento y la selección del paciente son fundamentales. En pacientes con ambas condiciones, la anticoagulación se puede iniciar generalmente entre 3-14 días después del inicio del accidente cerebrovascular, dependiendo del tamaño, la gravedad y los factores de riesgo de sangrado del accidente cerebrovascular 1. Los accidentes cerebrovasculares pequeños pueden permitir la anticoagulación tan pronto como 3-5 días después del accidente cerebrovascular, mientras que los accidentes cerebrovasculares más grandes generalmente requieren esperar 7-14 días. Las opciones iniciales incluyen dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular (como enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día), heparina no fraccionada o anticoagulantes orales directos (DOAC) como apixabán, rivaroxabán o dabigatrán. La decisión de anticoagular requiere equilibrar el riesgo de transformación hemorrágica del accidente cerebrovascular con el riesgo de progresión o recurrencia del TEV. Los pacientes con transformación hemorrágica en la imagen, hipertensión no controlada o tamaño de infarto grande tienen un mayor riesgo de sangrado y pueden requerir retrasos más largos antes de iniciar la anticoagulación. Durante cualquier período de espera, se debe utilizar profilaxis mecánica con dispositivos de compresión neumática intermitente.
Algunos puntos clave a considerar son:
- La anticoagulación con NOAC soon después del accidente cerebrovascular (antes de 1 semana) no ha sido probada en ensayos aleatorios, pero muestra promesa en estudios observacionales 1.
- El tamaño del infarto es clínicamente utilizado para guiar el momento de la anticoagulación, pero es predictivo de un mayor riesgo de recurrencia isquémica temprana, transformación hemorrágica del infarto y mal resultado, por lo que puede no ser útil para determinar el beneficio neto del tratamiento temprano 1.
- La anticoagulación con heparinoides en la fase aguda del accidente cerebrovascular isquémico no debe ser utilizada como terapia de puente porque parece aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática sin beneficio neto 1.
From the Research
Anticoagulación en Pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo y Tromboembolismo Venoso
La anticoagulación en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACIA) y tromboembolismo venoso (TEV) es un tema complejo que requiere considerar varios factores. A continuación, se presentan algunos puntos clave relacionados con este tema:
- Beneficio y riesgo de la anticoagulación: Un estudio publicado en el Journal of stroke and cerebrovascular diseases 2 encontró que la anticoagulación con heparina de baja dosis aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral sintomática (HICS) en pacientes con ACIA, lo que sugiere que su uso rutinario no puede ser recomendado. Sin embargo, puede ser considerada en pacientes con alto riesgo de embolia pulmonar (EP).
- Prevención de TEV: La anticoagulación es importante para prevenir la recurrencia de TEV en pacientes con historia de TEV 3. Sin embargo, en pacientes con ACIA, la decisión de anticoagular debe ser individualizada y considerar el riesgo de HICS.
- Uso de anticoagulantes en pacientes con ACIA y TEV: Un estudio publicado en el Journal of thrombosis and haemostasis 4 encontró que la anticoagulación con heparina o heparinoides reduce el riesgo de EP en pacientes con hemorragia cerebral aguda, pero aumenta el riesgo de hematoma. Otro estudio publicado en el Thrombosis journal 5 discute el uso de rivaroxaban, un anticoagulante oral directo, en el tratamiento de TEV.
- Consideraciones prácticas: La anticoagulación en pacientes con ACIA y TEV requiere considerar factores como la función renal y hepática, las interacciones medicamentosas y el riesgo de sangrado 5.
En resumen, la anticoagulación en pacientes con ACIA y TEV es un tema complejo que requiere considerar cuidadosamente el beneficio y el riesgo. La decisión de anticoagular debe ser individualizada y basada en la evaluación del riesgo de HICS y TEV en cada paciente. Es importante consultar las guías clínicas actuales y considerar las características individuales de cada paciente para tomar una decisión informada.