What are the guidelines for micronutrient supplementation in clinical nutrition?

From the Guidelines

La suplementación de micronutrientes en la nutrición clínica debe ser personalizada según las necesidades individuales del paciente, con suplementos de multivitamínicos y minerales estándar que proporcionan entre 100-200% de la Ingesta Diaria Recomendada (IDR) para la mayoría de los pacientes que requieren apoyo nutricional. Esto se basa en la guía práctica de ESPEN para el apoyo nutricional en pacientes médicos con múltiples morbilidades, publicada en 2024 1.

Consideraciones generales

La suplementación de micronutrientes es crucial para prevenir deficiencias y mantener la salud y el bienestar de los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades crónicas o en situaciones de estrés metabólico. La guía de ESPEN de 2009 sobre nutrición parenteral en gastroenterología destaca la importancia de ajustar la composición de la nutrición parenteral a las necesidades individuales del paciente, incluyendo la suplementación de micronutrientes 1.

Situaciones específicas

• Pacientes críticamente enfermos: pueden requerir dosis más altas de vitamina C (500-1000 mg/día), tiamina (100-300 mg/día) y zinc (hasta 20 mg/día) 1.
• Pacientes con insuficiencia renal: requieren dosis reducidas de vitaminas A, D y ciertos minerales.
• Pacientes con quemaduras: necesitan aumentar el zinc, la vitamina C y el cobre.

Monitoreo

Es esencial el monitoreo periódico de los niveles séricos de vitaminas B12, D, folato, hierro, zinc y selenio en pacientes con apoyo nutricional a largo plazo, como se recomienda en la guía de ESPEN de 2017 sobre nutrición clínica en enfermedad inflamatoria intestinal 1.

Precauciones

La suplementación debe comenzar temprano en la terapia nutricional, ya que las deficiencias pueden desarrollarse rápidamente en pacientes estresados o desnutridos, lo que puede llevar a complicaciones como la curación deficiente de heridas, disfunción inmune y trastornos metabólicos. El objetivo es prevenir deficiencias mientras se evita la toxicidad por suplementación excesiva, particularmente para las vitaminas liposolubles y ciertos minerales que pueden acumularse hasta niveles perjudiciales. La guía práctica de ESPEN de 2024 para el apoyo nutricional en pacientes médicos con múltiples morbilidades subraya la importancia de la suplementación completa de multivitamínicos y multi-trace elementos en lugar de solo multivitamínicos 1.

From the FDA Drug Label

PRECAUTIONS General Vitamin B12 deficiency that is allowed to progress for longer than 3 months may produce permanent degenerative lesions of the spinal cord. Doses of folic acid greater than 0. 1 mg per day may result in hematologic remission in patients with vitamin B12 deficiency. Neurologic manifestations will not be prevented with folic acid, and if not treated with vitamin B12, irreversible damage will result. Doses of cyanocobalamin exceeding 10 mcg daily may produce hematologic response in patients with folate deficiency. Indiscriminate administration may mask the true diagnosis Information for Patients Patients with pernicious anemia should be informed that they will require monthly injections of vitamin B12 for the remainder of their lives. Failure to do so will result in return of the anemia and in development of incapacitating and irreversible damage to the nerves of the spinal cord Also, patients should be warned about the danger of taking folic acid in place of vitamin B12, because the former may prevent anemia but allow progression of subacute combined degeneration. A vegetarian diet which contains no animal products (including milk products or eggs) does not supply any vitamin B12. Patients following such a diet, should be advised to take oral vitamin B12 regularly The need for vitamin B12 is increased by pregnancy and lactation. Deficiency has been recognized in infants of vegetarian mothers who were breast fed, even though the mothers had no symptoms of deficiency at the time. Laboratory Tests During the initial treatment of patients with pernicious anemia, serum potassium must be observed closely the first 48 hours and potassium replaced if necessary Hematocrit, reticulocyte count, vitamin B12, folate and iron levels should be obtained prior to treatment. Hematocrit and reticulocyte counts should be repeated daily from the fifth to seventh days of therapy and then frequently until the hematocrit is normal. If folate levels are low, folic acid should also be administered If reticulocytes have not increased after treatment or if reticulocyte counts do not continue at least twice normal as long as the hematocrit is less than 35%, diagnosis or treatment should be reevaluated. Repeat determinations of iron and folic acid may reveal a complicating illness that might inhibit the response of the marrow Patients with pernicious anemia have about 3 times the incidence of carcinoma of the stomach as the general population, so appropriate tests for this condition should be carried out when indicated. Drug/Laboratory Test Interactions Persons taking most antibiotics, methotrexate and pyrimethamine invalidate folic acid and vitamin B12 diagnostic blood assays Colchicine para-aminosalicylic acid and heavy alcohol intake for longer than 2 weeks may produce malabsorption of vitamin B12. Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long term studies in animals to evaluate carcinogenic potential have not been done. There is no evidence from long-term use in patients with pernicious anemia that cyanocobalamin is carcinogenic Pernicious anemia is associated with an increased incidence of carcinoma of the stomach, but this is believed to be related to the underlying pathology and not to treatment with cyanocobalamin. Pregnancy Teratogenic Effects: Pregnancy Category C Adequate and well-controlled studies have not been done in pregnant women However, vitamin B12 is an essential vitamin and requirements are increased during pregnancy. Amounts of vitamin B12 that are recommended by the Food and Nutrition Board, National Academy of Science-National Research Council for pregnant women (4 mcg daily) should be consumed during pregnancy. Nursing Mothers Vitamin B12 is known to be excreted in human milk Amounts of vitamin B12 that are recommended by the Food and Nutrition Board, National Academy of Science-National Research Council for lactating women (4 mcg daily) should be consumed during lactation. Pediatric Use Intake in children should be in the amount (0.5 to 3 mcg daily) recommended by the Food and Nutrition Board, National Academy of Science-National Research Council.

Las guías para la suplementación de micronutrientes en nutrición clínica incluyen:

• La vitamina B12 es esencial para el tratamiento de la anemia perniciosa y debe ser administrada por vía parenteral (intramuscular o subcutánea) en dosis de 100 mcg diarios durante 6 o 7 días, seguidas de dosis alternas cada 3 a 4 días durante 2 a 3 semanas, y luego 100 mcg mensuales de por vida 2.
• La folic acid debe ser administrada concomitante si es necesario, ya que dosis superiores a 0,1 mg diarios pueden producir remisión hematológica en pacientes con deficiencia de vitamina B12, pero no previene las manifestaciones neurológicas 2.
• Los requerimientos de vitamina B12 aumentan durante el embarazo y la lactancia, y se recomienda consumir 4 mcg diarios durante estos periodos 2.
• Los niños deben consumir cantidades de vitamina B12 recomendadas por el Food and Nutrition Board, National Academy of Science-National Research Council (0,5 a 3 mcg diarios) 2.

From the Research

Guía de Micronutrientes de ESPEN

La guía de micronutrientes de ESPEN se enfoca en la suplementación de micronutrientes en la nutrición clínica. A continuación, se presentan algunos puntos clave sobre las pautas para la suplementación de micronutrientes:

• Los micronutrientes son nutrientes que el cuerpo necesita en pequeñas cantidades, como vitaminas y minerales 3.
• Las deficiencias de micronutrientes pueden ocurrir cuando una persona restringe la ingesta calórica para pérdida de peso o manejo, no consume suficiente comida para satisfacer las necesidades energéticas debido a mala apetito o enfermedad, elimina uno o más grupos de alimentos de la dieta de manera regular, o consume una dieta baja en alimentos ricos en micronutrientes a pesar de una ingesta calórica adecuada o excesiva 3.
• Los grupos de pacientes en riesgo incluyen adultos mayores, pacientes embarazadas, pacientes con trastorno de uso de alcohol, pacientes con dietas vegetarianas o veganas, y pacientes con necesidades aumentadas secundarias a condiciones médicas o uso a largo plazo de medicamentos que alteran la absorción, metabolismo o excreción de nutrientes 3.
• Los micronutrientes que más comúnmente requieren suplementación son la vitamina D, el hierro, la vitamina A, el zinc, el folato y el yodo 3.

Pautas para la Suplementación de Micronutrientes

Las pautas para la suplementación de micronutrientes varían según la condición médica y las necesidades individuales del paciente. A continuación, se presentan algunas pautas específicas:

• Para pacientes con enfermedad celíaca en dieta libre de gluten a largo plazo con buena adherencia, se recomienda la suplementación con vitamina B12, hierro, ácido fólico y vitamina D 4.
• Para pacientes con sobrepeso u obesidad, se recomienda la suplementación con micronutrientes específicos o multivitamínicos para aquellos que están en alto riesgo de deficiencia o que ya tienen deficiencia establecida 5.
• Los farmacéuticos deben identificar y discutir las interacciones entre medicamentos y nutrientes con los pacientes y el equipo de atención médica, ya que algunas interacciones pueden resultar en insuficiencias o deficiencias de micronutrientes 6.
• La suplementación con micronutrientes puede ser beneficiosa para prevenir deficiencias crónicas y sus consecuencias, especialmente en poblaciones con necesidades específicas, como la población india 7.

Consideraciones Importantes

Es importante tener en cuenta que:

• La suplementación con micronutrientes debe ser individualizada y basada en las necesidades específicas del paciente 3.
• Los pacientes deben ser advertidos para tomar dosis recomendadas de suplementos y consultar a su médico si notan cualquier efecto adverso 3.
• Los médicos deben aconsejar a los pacientes que consulten las etiquetas de los medicamentos y/o a los farmacéuticos sobre posibles interacciones entre suplementos y medicamentos o otros suplementos 3.