What is the best approach to manage uncontrolled arterial hypertension in patients already on an Angiotensin II Receptor Antagonist (ARA) and a dihydropyridine calcium channel blocker?

Manejo de la Hipertensión Arterial No Controlada con ARA II y Calcioantagonista

En pacientes con hipertensión arterial no controlada a pesar de recibir un ARA II y un calcioantagonista dihidropiridínico, la estrategia recomendada es añadir un diurético tiazídico como tercer fármaco antihipertensivo, en lugar de cambiar de un ARA II a otro. 1

Algoritmo de tratamiento para hipertensión no controlada

Evaluación inicial

1. Verificar adherencia al tratamiento actual
2. Descartar hipertensión de bata blanca
3. Descartar hipertensión secundaria
4. Evaluar factores de estilo de vida (consumo de sal, alcohol, sedentarismo)

Estrategia farmacológica recomendada

Cuando el paciente ya recibe ARA II + calcioantagonista dihidropiridínico:

1. Añadir un diurético tiazídico (preferentemente clortalidona o indapamida por su mayor evidencia en reducción de eventos cardiovasculares) 1
2. Optimizar las dosis de los tres medicamentos hasta las máximas toleradas

Si persiste hipertensión no controlada (hipertensión resistente):

• Considerar la adición de un antagonista de receptores de mineralocorticoides (espironolactona) como cuarto fármaco 1

Justificación de la recomendación

¿Por qué añadir un diurético en lugar de cambiar de ARA II?

• Las guías actuales recomiendan la terapia combinada con fármacos de diferentes mecanismos de acción 1
• No existe evidencia sólida que respalde el cambio de un ARA II a otro (como de losartán a valsartán) para mejorar el control de la presión arterial 1
• Los ARA II tienen efectos similares dentro de su clase, con diferencias farmacocinéticas pero sin diferencias clínicamente significativas en el control de la presión arterial 2, 3

Beneficios de añadir un diurético tiazídico:

• Las combinaciones que incluyen un diurético tiazídico han demostrado consistentemente mayor eficacia que las combinaciones sin diurético 1
• La triple terapia con ARA II + calcioantagonista + diurético tiazídico tiene efectos complementarios sobre diferentes mecanismos de regulación de la presión arterial 1
• Esta combinación aborda los tres mecanismos principales de hipertensión: sistema renina-angiotensina, sobrecarga de volumen y resistencia vascular periférica 1

Consideraciones importantes

Monitorización

• En pacientes tratados con ARA II o diurético, se debe monitorizar anualmente la creatinina sérica/tasa de filtración glomerular y los niveles de potasio sérico 1
• La monitorización debe ser más frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica o cuando se añade un antagonista de mineralocorticoides 1

Precauciones

• Evitar la combinación de dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (como IECA + ARA II), ya que aumenta el riesgo de hiperpotasemia y daño renal sin beneficio adicional 1
• Los diuréticos tiazídicos pueden causar alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa) 1
• La adición de antagonistas de mineralocorticoides requiere vigilancia estrecha del potasio sérico, especialmente en combinación con ARA II 1

Poblaciones especiales

• En pacientes con albuminuria (≥30 mg/g creatinina), se recomienda mantener el ARA II a la dosis máxima tolerada por su efecto protector renal 1
• En pacientes con enfermedad coronaria estable, la combinación de ARA II + calcioantagonista dihidropiridínico + diurético tiazídico sigue siendo apropiada 1

Conclusión práctica

La estrategia más efectiva para pacientes con hipertensión no controlada con ARA II y calcioantagonista dihidropiridínico es añadir un diurético tiazídico como tercer fármaco, optimizando las dosis de los tres medicamentos. El cambio de un ARA II a otro no está respaldado por la evidencia actual como estrategia efectiva para mejorar el control de la presión arterial.