Cambio de Hidroclorotiazida a Furosemida en Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), se debe cambiar de hidroclorotiazida a furosemida cuando hay signos de congestión persistente, edema resistente, o cuando la tasa de filtración glomerular cae por debajo de 30 ml/min. 1
Indicaciones específicas para el cambio a furosemida
- Función renal deteriorada: Los diuréticos de asa son preferidos sobre las tiazidas en pacientes con enfermedad renal crónica moderada a severa (TFG <30 ml/min) 1
- Congestión refractaria: Cuando el paciente no responde adecuadamente a dosis óptimas de hidroclorotiazida
- Necesidad de mayor potencia diurética: La furosemida tiene mayor capacidad diurética que la hidroclorotiazida
- Estado edematoso severo: Cuando hay retención de líquidos significativa que no responde a tiazidas
Dosificación al realizar el cambio
Al cambiar de hidroclorotiazida a furosemida, es importante considerar la dosificación adecuada:
- Dosis inicial de furosemida: 20-40 mg/día, ajustando según respuesta 1
- Dosis habitual: 40-240 mg/día 1
- Frecuencia: Generalmente dividida en 2 tomas diarias para optimizar el efecto diurético 1
Consideraciones importantes
Monitorización necesaria:
- Función renal y electrolitos (especialmente potasio y sodio)
- Volumen urinario
- Peso corporal diario
- Signos y síntomas de congestión
Precauciones:
- La furosemida puede causar mayor depleción de volumen y electrolitos
- Mayor riesgo de hipopotasemia comparado con hidroclorotiazida
- Riesgo de ototoxicidad con dosis altas 1
Evidencia de efectividad y pronóstico
Es importante considerar que dosis altas de furosemida (>40 mg/día) en pacientes estables con ICFEr se han asociado con peor pronóstico a largo plazo 2. Por lo tanto, el objetivo debe ser utilizar la dosis mínima efectiva para mantener el estado euvolémico.
Estrategias alternativas a considerar
En casos de resistencia diurética, antes de aumentar excesivamente la dosis de furosemida, se pueden considerar:
Terapia combinada: La adición de hidroclorotiazida a furosemida ha demostrado ser una estrategia efectiva para mejorar la respuesta diurética en insuficiencia cardíaca aguda, independientemente de la fracción de eyección 3
Nuevas opciones terapéuticas: Los inhibidores SGLT2 (como dapagliflozina) han mostrado beneficios cuando se añaden a furosemida en pacientes diabéticos con ICFEr descompensada 4
Algoritmo de decisión para el cambio
Evaluar respuesta a hidroclorotiazida:
- ¿Persisten signos de congestión a pesar de dosis óptima?
- ¿Ha disminuido la TFG por debajo de 30 ml/min?
- ¿Existe edema resistente >5 kg?
Si cualquiera de estas condiciones está presente:
- Cambiar a furosemida 20-40 mg/día inicialmente
- Ajustar dosis según respuesta clínica
- Monitorizar estrechamente función renal y electrolitos
Si la respuesta es insuficiente:
- Considerar aumento gradual de dosis hasta 240 mg/día máximo
- Evaluar la adición de otro diurético (como espironolactona si no está contraindicada)
- En casos refractarios, considerar la combinación de furosemida con hidroclorotiazida bajo estricta supervisión
El objetivo final es mantener al paciente en su "peso seco" con la menor dosis posible de diurético para evitar efectos adversos y deterioro de la función renal.