Cuándo adicionar Furosemida y por cuál se cambia
La furosemida debe adicionarse cuando hay evidencia de retención de líquidos en pacientes con insuficiencia cardíaca, y debe cambiarse por otros diuréticos de asa como torasemida cuando hay absorción deficiente o resistencia a diuréticos, o combinarse con tiazidas (como metolazona) cuando hay resistencia a dosis altas de furosemida sola. 1
Indicaciones para iniciar Furosemida
La furosemida es el diurético de asa más comúnmente utilizado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Debe iniciarse en las siguientes situaciones:
- Presencia de signos clínicos de retención de líquidos (edema periférico, congestión pulmonar, elevación de presión venosa yugular) 1
- Como terapia de mantenimiento en pacientes con historia previa de retención de líquidos para prevenir recurrencias 1
- En combinación con IECA y betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica 1
Dosificación inicial
- Pacientes sin uso previo de diuréticos: 20-40 mg por vía oral como dosis única 2
- Pacientes con uso previo de diuréticos: al menos una dosis equivalente a la dosis oral previa 1
- La dosis puede aumentarse cada 6-8 horas según la respuesta hasta lograr el efecto deseado 2
- En insuficiencia cardíaca avanzada, pueden requerirse dosis más altas (hasta 600 mg/día) 2
Cuándo cambiar a otro diurético
Cambio a Torasemida
La torasemida debe considerarse cuando:
- Hay absorción deficiente de furosemida (común en insuficiencia cardíaca avanzada por edema intestinal o hipoperfusión) 1
- Se requiere mayor duración de acción (torasemida tiene una duración de 12-16 horas vs. 6-8 horas de furosemida) 1
- Hay respuesta inadecuada a furosemida debido a biodisponibilidad reducida 1
Adición de tiazidas (terapia combinada)
Se debe adicionar un diurético tiazídico (como metolazona o hidroclorotiazida) cuando:
- Hay resistencia a dosis moderadas o altas de diuréticos de asa 1
- No se logra una diuresis adecuada con dosis altas de furosemida sola 1
- Existe insuficiencia renal significativa (la combinación metolazona + furosemida es efectiva incluso en insuficiencia renal) 1
Manejo de la resistencia a diuréticos
La resistencia a diuréticos puede manejarse mediante:
- Restricción de sodio y agua 1
- Aumento de dosis o frecuencia de administración 1
- Cambio a administración intravenosa (más efectiva que la vía oral) 1, 3
- Infusión continua en lugar de bolos (más efectiva en insuficiencia cardíaca avanzada con alto riesgo de resistencia) 3
- Terapia combinada de diuréticos 1:
- Furosemida + hidroclorotiazida
- Furosemida + espironolactona
- Metolazona + furosemida
- Combinación con dopamina o dobutamina para aumentar el flujo sanguíneo renal 1
- Ultrafiltración si las estrategias anteriores fallan 1
Causas comunes de resistencia a diuréticos
- Depleción de volumen intravascular
- Activación neurohormonal
- Absorción intestinal deficiente
- Disminución de la perfusión renal
- Uso concomitante de AINE
- Ingesta elevada de sodio
- Insuficiencia renal 1
Precauciones y efectos adversos
- Monitorizar electrolitos (potasio, sodio) y función renal cada 1-2 días durante el ajuste de dosis 1
- Vigilar signos de hipovolemia y deshidratación
- Evitar dosis excesivamente altas que pueden causar contracción de volumen e hipotensión
- Las dosis inadecuadamente bajas pueden resultar en retención de líquidos persistente y reducir la eficacia de otros medicamentos para la insuficiencia cardíaca 1
La meta final del tratamiento con diuréticos es eliminar la evidencia clínica de retención de líquidos utilizando la dosis más baja posible para mantener la euvolemia 1.