What is the management of septic shock?

Manejo del Shock Séptico

El manejo del shock séptico requiere una resucitación inmediata con cristaloides (30 ml/kg en las primeras 3 horas), control del foco infeccioso, antibióticos de amplio espectro en la primera hora, y norepinefrina como vasopresor de primera línea para mantener una presión arterial media de 65 mmHg. 1

Resucitación inicial

• Reconocimiento temprano: El shock séptico es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato 1
• Fluidoterapia:
  • Administrar al menos 30 ml/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas 1
  • Se recomienda cristaloides como fluido de elección (recomendación fuerte, evidencia moderada) 1
  • Se pueden usar cristaloides balanceados o solución salina (recomendación débil, evidencia baja) 1
  • Considerar albúmina cuando se requieren cantidades sustanciales de cristaloides 1
  • NO usar hidroxietil almidones (recomendación fuerte, evidencia alta) 1
  • Aplicar técnica de desafío de fluidos: continuar la administración mientras haya mejoría hemodinámica 1

Control del foco infeccioso

• Identificar o excluir rápidamente un diagnóstico anatómico específico de infección que requiera control del foco 1
• Implementar intervención de control del foco tan pronto como sea médica y logísticamente posible 1
• Retirar dispositivos de acceso intravascular que sean posible fuente de sepsis/shock séptico después de establecer otro acceso vascular 1
• Utilizar la intervención efectiva con el menor insulto fisiológico (ej., drenaje percutáneo vs. quirúrgico de absceso) 1

Terapia antimicrobiana

• Administración inmediata: Los antibióticos deben administrarse dentro de la primera hora tras el reconocimiento del shock séptico 1
• Cobertura amplia: Iniciar terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los patógenos probables (bacterianos y potencialmente fúngicos o virales) 1
• Ajuste posterior: Reducir la terapia antimicrobiana una vez que se identifiquen patógenos y sensibilidades y/o se observe mejoría clínica adecuada 1
• Duración: 7-10 días es adecuado para la mayoría de infecciones graves asociadas con sepsis y shock séptico 1
  • Considerar cursos más largos en pacientes con respuesta clínica lenta, focos de infección no drenables, o inmunodeficiencias 1
  • Evaluar diariamente la posibilidad de desescalamiento antimicrobiano 1

Terapia vasopresora

• Objetivo inicial: Presión arterial media (PAM) de 65 mmHg 1
• Secuencia de vasopresores:
  1. Norepinefrina como vasopresor de primera elección (recomendación fuerte) 1
  2. Epinefrina cuando se necesita un agente adicional para mantener presión arterial adecuada 1
  3. Vasopresina (0,03 unidades/minuto) puede añadirse a norepinefrina para aumentar PAM o disminuir dosis de norepinefrina 1
  4. Dopamina solo como alternativa en pacientes seleccionados con bajo riesgo de taquiarritmias o bradicardia relativa 1
  5. Fenilefrina no recomendada excepto en circunstancias específicas (arritmias graves con norepinefrina, gasto cardíaco alto con presión baja persistente, o como terapia de rescate) 1

Monitorización y evaluación continua

• Realizar evaluación frecuente del estado hemodinámico tras la resucitación inicial con fluidos 1
• Utilizar variables dinámicas sobre estáticas para predecir la respuesta a fluidos cuando estén disponibles 1
• Colocar catéter arterial tan pronto como sea posible en pacientes que requieran vasopresores 1
• Considerar normalizar el lactato como objetivo de resucitación en pacientes con niveles elevados como marcador de hipoperfusión tisular 1

Puntos clave y precauciones

• La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas con alta mortalidad que requieren reconocimiento y tratamiento inmediatos
• El retraso en la administración de antibióticos apropiados aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad 1
• El acceso intraóseo puede utilizarse para administrar rápidamente las dosis iniciales de antimicrobianos cuando el acceso vascular es difícil 1
• La elección de la terapia antimicrobiana empírica debe considerar factores del paciente, síndrome clínico, sitio de infección, enfermedades subyacentes, dispositivos invasivos, inmunosupresión, y patrones locales de susceptibilidad 1
• El equilibrio entre resucitación agresiva con fluidos y el riesgo de sobrecarga debe ser considerado, especialmente después de la fase inicial

El manejo del shock séptico requiere un enfoque rápido y sistemático, priorizando la resucitación temprana, control del foco infeccioso, antibióticos apropiados y soporte hemodinámico para reducir la mortalidad y mejorar los resultados clínicos.