What is the management of septic shock?

MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO

El manejo del shock séptico debe ser considerado una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato con fluidoterapia, vasopresores, antibióticos de amplio espectro y control del foco infeccioso para mejorar la morbimortalidad. 1

Definición y Reconocimiento Temprano

El shock séptico se caracteriza por:

• Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg
• Lactato sérico elevado
• Disfunción orgánica secundaria a infección

Algoritmo de Tratamiento

1. Reanimación Inicial

• Administrar al menos 30 mL/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas (preferiblemente solución de Ringer lactato) 1
• Obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos (si no causa retraso significativo) 1
• Administrar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento del shock séptico 2, 1
• Monitorizar respuesta a la reanimación: PAM, frecuencia cardíaca, relleno capilar, diuresis y estado mental 1

2. Terapia Vasopresora

• Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea para mantener PAM ≥65 mmHg 1
• Se puede añadir vasopresina (0,03 unidades/minuto) para mejorar la presión arterial o reducir los requerimientos de norepinefrina 1
• La combinación de dobutamina y norepinefrina se recomienda como tratamiento de primera línea cuando hay disfunción miocárdica 2

3. Control del Foco Infeccioso

• Identificar la fuente de infección lo más rápidamente posible 1
• Realizar intervención para control del foco dentro de las primeras 12 horas tras el diagnóstico, si es factible 2
• Retirar cualquier dispositivo intravascular que pueda ser fuente de infección 2, 1

4. Terapia Antimicrobiana

• Administrar terapia empírica de amplio espectro para cubrir todos los patógenos probables (bacterias gram-positivas, gram-negativas y anaerobios) 2, 1
• Ajustar la terapia antimicrobiana una vez identificado el patógeno y establecidas las sensibilidades 2, 1

5. Soporte Respiratorio

• Aplicar oxígeno para lograr una saturación >90% 1
• Colocar al paciente en posición semi-recumbente (cabecera elevada a 30-45°) 1
• En pacientes con SDRA que requieren ventilación mecánica, utilizar volumen corriente de 6 mL/kg de peso corporal predicho y mantener presiones meseta ≤30 cm H₂O 1

6. Monitorización y Evaluación Continua

• Reevaluar PAM, frecuencia cardíaca, relleno capilar, diuresis y estado mental después de la reanimación inicial 1
• Monitorizar los niveles de lactato para evaluar su aclaramiento 1
• Indicadores clínicos de perfusión tisular adecuada:
  • Tiempo de relleno capilar normal
  • Ausencia de moteado cutáneo
  • Extremidades cálidas y secas
  • Pulsos periféricos bien palpables
  • Estado mental normal
  • Diuresis >0,5 mL/kg/hora (adultos) o >1 mL/kg/hora (niños) 1

7. Manejo de la Glucemia

• Implementar un enfoque protocolizado para el manejo de la glucemia 1
• Iniciar insulina cuando dos niveles consecutivos de glucemia sean >180 mg/dL 1
• Mantener niveles de glucosa entre 110-149 mg/dL (6,1-8,3 mmol/L) 1

8. Soporte Nutricional y Renal

• Iniciar alimentación enteral temprana en pacientes que puedan ser alimentados por esta vía 1
• Proporcionar soporte nutricional adecuado (20-30 kcal/kg/día) 1
• Iniciar terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) rápidamente para IRA anúrica con sobrecarga de líquidos 1

Consideraciones Importantes

• La administración muy temprana de vasopresores, preferiblemente durante la primera hora después del diagnóstico de shock séptico, puede tener acción multimodal y ventajas potenciales, conduciendo a menor morbimortalidad 3
• Las complicaciones de la sobrerresuscitación con fluidos pueden retrasar la recuperación de órganos, prolongar la estancia en UCI y hospitalaria, y aumentar la mortalidad 3
• La recomendación actual de administrar 30 ml/kg de fluido no puede aplicarse a todos los pacientes; se debe individualizar según la respuesta 3
• El uso de variables dinámicas sobre variables estáticas para predecir la respuesta a fluidos es preferible 1

Advertencias y Precauciones

• Evitar el uso de hidroxietil almidones para la reanimación del shock séptico debido a su potencial daño 2, 1
• La administración intramuscular de antibióticos debe considerarse solo si no es posible establecer un acceso vascular oportuno 2
• El acceso intraóseo, que puede establecerse rápida y confiablemente (incluso en adultos), puede utilizarse para administrar rápidamente las dosis iniciales de cualquier antimicrobiano 2

El manejo del shock séptico requiere un enfoque rápido, coordinado y basado en la evidencia para optimizar los resultados del paciente y reducir la mortalidad.