Tratamiento Inicial para la Esclerosis Múltiple
El tratamiento inicial para la esclerosis múltiple remitente-recurrente debe ser con fármacos modificadores de la enfermedad de alta eficacia, preferentemente anticuerpos monoclonales como ocrelizumab o natalizumab, especialmente en pacientes con enfermedad altamente activa o factores de mal pronóstico. 1
Estratificación del tratamiento según el tipo de EM y factores de riesgo
Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente (EMRR)
La EMRR es la forma más común y se caracteriza por brotes definidos con recuperación completa o parcial. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico:
Primera línea para EMRR altamente activa:
Primera línea para EMRR de actividad moderada:
- Moduladores del receptor de esfingosina-1-fosfato (fingolimod)
- Fumaratos (dimetilfumarato)
- Cladribina 4
Opciones de menor eficacia (generalmente ya no recomendadas como primera línea):
Factores que favorecen el uso de terapias de alta eficacia desde el inicio
- Edad menor de 45 años
- Duración de la enfermedad menor de 10 años
- Alta inflamación focal en resonancia magnética
- EDSS (Escala Expandida del Estado de Discapacidad) menor de 4.0
- Ausencia de deterioro cognitivo significativo 1
Algoritmo de decisión terapéutica
Evaluar el perfil de riesgo del paciente:
- Alto riesgo: ≥2 brotes en el último año, lesiones nuevas en T2 o captantes de gadolinio en RM, recuperación incompleta de brotes
- Riesgo moderado: 1 brote en el último año con actividad en RM
- Bajo riesgo: 1 brote sin actividad en RM
Selección del tratamiento según perfil de riesgo:
- Alto riesgo: Iniciar directamente con anticuerpos monoclonales (ocrelizumab o natalizumab)
- Riesgo moderado: Considerar moduladores S1P o fumaratos
- Bajo riesgo: Considerar fumaratos, cladribina o terapias inyectables
Consideraciones especiales:
- Verificar estado serológico de JC virus antes de iniciar natalizumab (riesgo de LMP)
- Monitorizar niveles de inmunoglobulinas con ocrelizumab (riesgo de infecciones) 2
- Evaluar función cardíaca antes de iniciar moduladores S1P (riesgo de bradicardia)
Monitorización y seguimiento
- Evaluación clínica cada 3-6 meses
- RM cerebral basal y seguimiento anual
- Evaluación de efectos adversos específicos según el fármaco:
Consideraciones sobre cambio de tratamiento
Si la respuesta al tratamiento inicial es subóptima (nuevos brotes o progresión de la discapacidad), se debe considerar el cambio a otra terapia de alta eficacia. La persistencia con el segundo fármaco modificador es solo del 54.6% durante el primer año, siendo mayor con fármacos orales que con inyectables 7.
Casos especiales
Esclerosis Múltiple Progresiva
- Para formas progresivas con actividad inflamatoria: ocrelizumab es el único aprobado específicamente 2
- No se recomienda el uso de terapias modificadoras en formas progresivas avanzadas sin evidencia de actividad inflamatoria 1
Enfermedad altamente agresiva de inicio
En casos de enfermedad fulminante o de rápida evolución, se puede considerar el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TACMH), pero solo en contexto de ensayos clínicos o estudios observacionales y en pacientes jóvenes (<45 años) con enfermedad de corta duración 1.
El tratamiento temprano con fármacos de alta eficacia ha demostrado mejorar el pronóstico a largo plazo, reduciendo la acumulación de discapacidad irreversible y mejorando la calidad de vida de los pacientes con esclerosis múltiple.