Manejo de la Glomerulonefritis Aguda Postestreptocócica en Pediatría en Chile
El manejo de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) en pacientes pediátricos debe ser principalmente de soporte, con restricción de líquidos, antihipertensivos y diuréticos según sea necesario, ya que la enfermedad es generalmente autolimitada con excelente pronóstico en la mayoría de los casos. 1, 2
Diagnóstico
- Presentación clínica: Síndrome nefrítico agudo (hematuria, proteinuria, hipertensión, edema)
- Laboratorio esencial:
Algoritmo de Tratamiento
1. Manejo de la infección estreptocócica
- Administrar antibióticos incluso en ausencia de infección persistente para disminuir la carga antigénica
- Primera línea: Penicilina (o eritromicina en alérgicos a penicilina) 1
2. Manejo del síndrome nefrítico
- Restricción de sodio: <2.0 g/día (<90 mmol/día) 1
- Control de hipertensión:
- Primera línea: Diuréticos de asa o tiazídicos 3
- Los IECA o ARA-II pueden ser efectivos para control de presión arterial pero conllevan riesgo de hiperpotasemia 3
- En hipertensión aguda severa: Nifedipino ha mostrado ventajas 4
- Meta de presión arterial en niños: Presión arterial media de 24 horas ≤percentil 50 para edad, sexo y altura 1
3. Manejo del edema
- Restricción de líquidos
- Diuréticos (furosemida principalmente) 5
- Monitorizar efectos adversos: hiponatremia, hipopotasemia, reducción de TFG y depleción de volumen 1
4. Manejo nutricional
- Restricción proteica basada en grado de proteinuria:
- Proteinuria en rango nefrótico: 0.8-1 g/kg/día
- Preferir dietas basadas en vegetales 1
- Restricción calórica para lograr IMC normal: 35 kcal/kg/día 1
5. Indicaciones de biopsia renal
- Presentación atípica (síndrome nefrótico-nefrítico mixto)
- Deterioro rápidamente progresivo de la función renal
- TFGe <35 ml/min/1.73m² 6
- Caída ≥25% en TFGe entre admisión y evolución 6
6. Casos especiales
GNAPE con glomerulonefritis rápidamente progresiva (formación de crescentes)
- Considerar corticosteroides en casos severos con crescentes, aunque la evidencia es anecdótica 1
- No se ha demostrado ventaja de inmunosupresores combinados sobre terapia de soporte 4
Monitorización y Seguimiento
- Monitorizar presión arterial, función renal y electrolitos diariamente durante la fase aguda (7-10 días iniciales) 3
- Seguimiento a largo plazo para detectar:
- Hematuria microscópica persistente (<10% de pacientes)
- Proteinuria persistente (<10% de pacientes)
- Hipertensión persistente (6.8% de pacientes en seguimiento de 2-5 años) 5
Pronóstico
- Excelente en la mayoría de los casos pediátricos con forma epidémica 4
- Factores de mal pronóstico:
Puntos clave para recordar
- La hipertensión y el edema son más pronunciados en los primeros 7-10 días, requiriendo mayor vigilancia durante este período 3
- La normalización de la presión arterial generalmente ocurre en 3-5 días con la normalización de la tasa de filtración glomerular y resolución del edema 5
- No es necesaria terapia de mantenimiento a largo plazo en la mayoría de los casos 1
- La GNAPE es generalmente autolimitada y no requiere terapia inmunosupresora 2