Manejo Médico de la Hemorragia Subaracnoidea Pequeña POST TRAUMÁTICA
El manejo inicial de una hemorragia subaracnoidea traumática (HSAt) pequeña debe centrarse en la monitorización neurológica, control de síntomas y prevención de complicaciones, generalmente sin necesidad de intervención neuroquirúrgica rutinaria.
Evaluación Inicial
Asegurar adecuada vía aérea, respiración y circulación (ABC)
Evaluación neurológica utilizando escalas validadas:
- Escala de Coma de Glasgow
- Escala de Hunt y Hess
- Escala de Fisher
- Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos
Realizar TC craneal sin contraste como estudio diagnóstico inicial 1
Si la TC es negativa pero existe alta sospecha clínica, realizar punción lumbar 1
Monitorización y Manejo
Monitorización Neurológica
- Evaluaciones neurológicas frecuentes para detectar deterioro temprano
- Vigilar signos de hipertensión intracraneal:
- Cambios en el nivel de conciencia
- Alteraciones pupilares
- Cambios en los signos vitales
Manejo Hemodinámico
- Mantener normotensión (evitar hipotensión e hipertensión extrema)
- Evitar la contracción de volumen intravascular 1
- Monitorizar el estado de volumen mediante:
- Presión venosa central
- Presión de enclavamiento pulmonar
- Balance hídrico 1
Control de Síntomas
- Manejo del dolor con analgésicos apropiados
- Elevación de la cabecera de la cama a 30-45°
- Ambiente tranquilo para reducir estímulos
Prevención de Complicaciones
Vasoespasmo
- El nimodipino es el único medicamento con evidencia sólida para mejorar resultados neurológicos 2
- Dosis: 60 mg vía oral cada 4 horas durante 21 días
- Iniciar dentro de las primeras 96 horas tras el sangrado
- Si el paciente no puede tragar, administrar el contenido de la cápsula por sonda nasogástrica
Manejo de Alteraciones Electrolíticas
- Monitorizar y corregir hiponatremia:
Control de Temperatura
- Control agresivo de la fiebre para mantener normotermia 1
- Utilizar sistemas estándar o avanzados de modulación de temperatura
Control Glucémico
- Mantener niveles de glucosa dentro de rangos normales
- Evitar estrictamente la hipoglucemia 1
Prevención de Trombosis Venosa Profunda
- Identificación temprana y tratamiento dirigido de la trombocitopenia inducida por heparina y trombosis venosa profunda 1
Seguimiento y Reevaluación
Estudios de Imagen
- En HSAt pequeña, no es necesario realizar TC de control de rutina en todos los casos 3
- Menos del 10% de pacientes con HSAt aislada y GCS 13-15 muestran empeoramiento en la TC de control 3
Consulta Neuroquirúrgica
- No es necesaria la consulta neuroquirúrgica rutinaria en HSAt pequeña aislada con GCS 13-15 3
- Los cirujanos de trauma agudo pueden manejar este grupo específico de pacientes sin consulta neuroquirúrgica rutinaria
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con HSAt generalmente tienen baja morbilidad, estancia hospitalaria corta y mortalidad insignificante 3
- A diferencia de la HSA aneurismática, la HSAt pequeña raramente desarrolla vasoespasmo sintomático, hidrocefalia o resangrado 4
- El pronóstico suele ser favorable con recuperación completa en la mayoría de los casos 4
Puntos Clave
- La HSAt pequeña tiene un curso clínico más benigno que la HSA aneurismática
- El manejo conservador es generalmente suficiente
- El nimodipino sigue siendo el único tratamiento farmacológico con evidencia sólida para mejorar resultados
- La monitorización neurológica cuidadosa es esencial para detectar complicaciones tempranas
- Evitar la hipovolemia y mantener un adecuado balance electrolítico es fundamental