What scale is used to assess ventilator-associated pneumonia?

Escalas para Evaluar Neumonías Asociadas a la Ventilación

La escala más recomendada para evaluar neumonías asociadas a la ventilación mecánica es el Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), aunque debe utilizarse con precaución debido a sus limitaciones de sensibilidad y especificidad, especialmente en pacientes con trauma o SDRA. 1

Componentes del CPIS

El CPIS combina datos clínicos, radiográficos, fisiológicos y microbiológicos en una puntuación numérica:

1. Temperatura

   • ≥38.5°C o ≤36°C: 2 puntos
   • 36.1-38.4°C: 0 puntos

2. Recuento de leucocitos

   • ≥12,000 o ≤4,000 células/mm³: 1 punto

   • 12,000 células/mm³ con formas inmaduras ≥50%: 2 puntos

   • Valores normales: 0 puntos

3. Secreciones traqueales

   • Presencia de secreciones purulentas: 1-2 puntos
   • Ausencia de secreciones: 0 puntos

4. Oxigenación (PaO₂/FiO₂)

   • <240 sin SDRA: 2 puntos
   • ≥240: 0 puntos

5. Radiografía de tórax

   • Infiltrado nuevo o progresivo: 2 puntos
   • Sin cambios: 0 puntos

6. Cultivo de aspirado traqueal

   • Presencia de patógenos en cultivo semicuantitativo: 1-2 puntos
   • Sin crecimiento: 0 puntos

Un CPIS >6 sugiere neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).

Utilidad y limitaciones del CPIS

Ventajas:

• Proporciona un enfoque estructurado para evaluar la sospecha de NAV 1
• Un CPIS ≤6 durante 3 días consecutivos puede ayudar a identificar pacientes de bajo riesgo para suspender antibióticos de forma temprana 1
• Puede ser útil para monitorizar la respuesta al tratamiento 2

Limitaciones importantes:

• Sensibilidad (69-77%) y especificidad (42-85%) subóptimas 1
• Rendimiento particularmente deficiente en pacientes con trauma (sensibilidad 61%, especificidad 43%) 3
• No puede diferenciar adecuadamente entre NAV y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) 4, 3
• Variabilidad interobservador significativa 5
• Rendimiento limitado en pacientes con SDRA, donde los infiltrados radiográficos son difíciles de interpretar 1

Criterios clínicos alternativos para sospecha de NAV

Las guías de la American Thoracic Society recomiendan considerar NAV ante la presencia de:

• Infiltrado radiográfico nuevo o progresivo persistente (>48h) MÁS
• Al menos dos de los siguientes:
  • Temperatura >38°C o <36°C
  • Leucocitosis (>10,000 células/ml) o leucopenia (<5,000 células/ml)
  • Secreciones traqueales purulentas
  • Deterioro del intercambio gaseoso 1

Enfoque diagnóstico recomendado

1. Evaluación inicial: Utilizar criterios clínicos para identificar pacientes con sospecha de NAV
2. Obtener muestras microbiológicas:
   • Hemocultivos (dos sets)
   • Aspirado traqueal para tinción de Gram y cultivo
   • Considerar técnicas cuantitativas (lavado broncoalveolar) en casos dudosos
3. Calcular CPIS inicial
4. Reevaluar a las 72 horas:
   • Revisar resultados de cultivos
   • Recalcular CPIS
   • Evaluar respuesta clínica (temperatura, leucocitos, radiografía, oxigenación, secreciones) 1

Consideraciones especiales

• En pacientes con SDRA, la sospecha de NAV debe ser mayor, ya que la sensibilidad de los criterios clínicos es menor 1
• En pacientes con trauma, el CPIS tiene un valor limitado y no debe usarse como única herramienta diagnóstica 4, 3
• La relación PaO₂/FiO₂ es el componente del CPIS que mejor predice el pronóstico 2
• Un CPIS <6 al tercer o quinto día después del inicio de la NAV se asocia con menor mortalidad 2

Errores comunes a evitar

• Confiar exclusivamente en el CPIS para el diagnóstico de NAV, especialmente en pacientes con trauma o SDRA
• No reevaluar la necesidad de antibióticos a las 72 horas
• Ignorar resultados negativos de cultivos en pacientes sin cambios recientes de antibióticos (valor predictivo negativo de 94%) 1
• No considerar diagnósticos alternativos en pacientes con fiebre y deterioro respiratorio (sinusitis, infección urinaria, infección relacionada con catéter, etc.) 1