Manejo de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica
El manejo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) debe basarse en una terapia antibiótica empírica inicial de amplio espectro, seguida de una desescalada terapéutica según resultados microbiológicos y respuesta clínica del paciente.
Diagnóstico
Criterios clínicos
- Fiebre o hipotermia
- Secreciones respiratorias purulentas
- Infiltrados pulmonares nuevos o progresivos
- Deterioro del intercambio gaseoso
- Leucocitosis o leucopenia
Evaluación microbiológica
- Obtener cultivos de vías respiratorias inferiores antes de iniciar antibióticos, sin que esto retrase el inicio de la terapia 1
- Se pueden utilizar métodos "semicuantitativos" o "cuantitativos" para el manejo de pacientes con NAV 1
- Como mínimo, se debe obtener un aspirado endotraqueal con tinción directa y cultivos cuantitativos 2
Estratificación del riesgo
Evaluación del riesgo de patógenos multirresistentes (MDR)
Bajo riesgo de MDR:
- NAV de inicio temprano (<5 días de hospitalización)
- Sin exposición reciente a antibióticos
- Sin hospitalización en los últimos 3 meses 2
Alto riesgo de MDR:
- NAV de inicio tardío (≥5 días de hospitalización)
- Uso previo de antibióticos de amplio espectro
- Hospitalización previa ≥5 días
- Colonización previa con patógenos resistentes
- Ingreso en unidades con alta prevalencia de patógenos MDR
- Shock séptico al momento del diagnóstico 3
Evaluación del riesgo de mortalidad
- Bajo riesgo de mortalidad: ≤15% de probabilidad de muerte 1
- Alto riesgo de mortalidad: >15% de probabilidad de muerte 1
Tratamiento antibiótico empírico
Pacientes con bajo riesgo de MDR y bajo riesgo de mortalidad
- Monoterapia antibiótica con uno de los siguientes 1:
- Ertapenem
- Ceftriaxona
- Cefotaxima
- Moxifloxacino
- Levofloxacino
Pacientes con alto riesgo de MDR y/o alto riesgo de mortalidad
Sin shock séptico
Monoterapia con agente activo contra Gram-negativos si es activo contra >90% de bacterias Gram-negativas en la UCI 1:
- Imipenem
- Meropenem
- Cefepime
- Piperacilina/tazobactam
- Levofloxacino
- Ceftazidima
Añadir cobertura para SARM si >25% de los aislados de S. aureus en la UCI son resistentes a meticilina 1
Con shock séptico
- Terapia dual contra Pseudomonas más cobertura para SARM si >25% de los aislados de S. aureus son SARM 1
- Régimen de Gram-negativos debe incluir:
- Un β-lactámico antipseudomónico (imipenem, meropenem, cefepime, piperacilina/tazobactam, ceftazidima o aztreonam)
- Más un segundo agente: aminoglucósido o quinolona antipseudomónica (ciprofloxacino o levofloxacino) 1
- En unidades con alta prevalencia de Acinetobacter, considerar colistina como segundo agente 1
Cobertura específica para patógenos
SARM
- Vancomicina o linezolid para tratamiento de NAV por SARM 1
- La elección entre vancomicina y linezolid puede guiarse por factores específicos del paciente como recuentos celulares sanguíneos, medicamentos concomitantes, función renal y costo 1
Pseudomonas aeruginosa
- Para pacientes con NAV por P. aeruginosa, la elección del antibiótico debe basarse en los resultados de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 1
- En pacientes sin shock séptico y bajo riesgo de muerte, se recomienda monoterapia con un antibiótico al que el aislado sea susceptible 1
- En pacientes con shock séptico o alto riesgo de muerte, se sugiere terapia combinada con 2 antibióticos a los que el aislado sea susceptible 1
- Se recomienda contra la monoterapia con aminoglucósidos 1
Acinetobacter species
- En pacientes con NAV causada por Acinetobacter, se sugiere tratamiento con carbapenémico o ampicilina/sulbactam si el aislado es susceptible 1
- Si el aislado es sensible solo a polimixinas, se recomienda polimixina intravenosa (colistina o polimixina B) y se sugiere colistina inhalada adyuvante 1
- Se recomienda contra el uso de tigeciclina 1
Reevaluación y ajuste del tratamiento
- Reevaluar a cada paciente después de 48 horas de terapia basándose principalmente en la resolución de hipoxemia y fiebre, más la información microbiológica inicial 2
- Desescalar la terapia según los resultados de cultivos y la respuesta clínica del paciente 1
- Si el shock séptico se resuelve cuando se conocen las sensibilidades antimicrobianas, no se recomienda continuar con la terapia combinada 1
Duración del tratamiento
- Datos recientes sugieren que reducir la duración total del tratamiento a un máximo de 1 semana es seguro y efectivo en pacientes que están mejorando clínicamente 2
- Cursos más prolongados de antibióticos no previenen recurrencias 4
Prevención de la NAV
- Utilizar la vía orotraqueal para la intubación 1
- Cambiar los circuitos del ventilador solo para cada nuevo paciente y si están sucios 1
- Usar sistemas cerrados de succión endotraqueal que se cambien para cada nuevo paciente y según indicación clínica 1
- Utilizar intercambiadores de calor y humedad en ausencia de contraindicaciones 1
- Cambiar semanalmente los intercambiadores de calor y humedad 1
- Mantener posición semi-recumbente (elevación de la cabeza al menos 30°) en ausencia de contraindicaciones 1
- Considerar el drenaje de secreciones subglóticas 1
- Minimizar la sedación 1
- Mantener excelente higiene de manos 1
Consideraciones especiales
- Los pacientes con EPOC, quemaduras, condiciones neuroquirúrgicas, SDRA, aspiración presenciada, reintubación, o que reciben agentes paralizantes o nutrición enteral tienen mayor riesgo de NAV 1
- La NAV aumenta significativamente la estancia en UCI (4.3 días adicionales) y tiene una tendencia a aumentar el riesgo de muerte 1
- La elección inicial de antibióticos debe basarse en la exposición previa del paciente a antibióticos, comorbilidades y patrones locales de susceptibilidad antibiótica 4
Errores comunes a evitar
- No retrasar el inicio de antibióticos en pacientes críticos mientras se esperan los resultados de cultivos 1, 2
- Evitar la monoterapia con aminoglucósidos para P. aeruginosa 1
- No continuar con terapia combinada cuando el shock séptico se resuelve y se conocen las sensibilidades antimicrobianas 1
- Evitar el uso de tigeciclina para Acinetobacter 1
- No prolongar innecesariamente la duración del tratamiento antibiótico 4, 2