Volumen de sangre que generalmente se obtiene por fístula arteriovenosa
Una fístula arteriovenosa (FAV) madura y bien funcionante debe proporcionar un flujo sanguíneo de 700 a 1.300 ml/min para una hemodiálisis óptima. 1
Características del flujo sanguíneo en FAV
Criterios de maduración y flujo adecuado
La maduración adecuada de una FAV es fundamental para garantizar un flujo sanguíneo suficiente durante la hemodiálisis. Según las guías KDOQI, una FAV madura debe cumplir con la "Regla de los 6":
- Diámetro mínimo de 6 mm con márgenes discernibles
- Profundidad menor a 6 mm
- Flujo sanguíneo mayor a 600 ml/min
- Evaluación para no-maduración si después de 6 semanas no cumple estos criterios 1
Rangos de flujo óptimos
Los datos sobre evaluaciones de volumen de flujo mediante ecografía Doppler sugieren que:
- Una FAV funcionante óptimamente debe tener un flujo de 700 a 1.300 ml/min 1
- Valores inferiores a 500 ml/min predicen disfunción del acceso 1
- Valores inferiores a 300 ml/min predicen trombosis inminente 1
- Una reducción mayor al 25% en el flujo en un período de 1-4 meses en un acceso previamente estable puede predecir disfunción 1
Monitorización del flujo sanguíneo
Métodos de evaluación
El flujo sanguíneo en una FAV puede evaluarse mediante varios métodos:
- Ecografía Doppler (método directo preferido)
- Mediciones de recirculación
- Evaluación física (presencia de thrill/frémito)
Las mediciones directas de flujo son preferibles a las indirectas. En FAVs primarias, el flujo inadecuado es el principal defecto funcional predictivo de trombosis y fallo del acceso 1.
Signos de disfunción
Es importante monitorizar regularmente el flujo sanguíneo de la FAV, ya que:
- La conversión del frémito a pulso indica flujos más bajos 1
- La intensificación del soplo (tono más alto) indica una estenosis 1
- Una presión arterial pre-bomba negativa elevada que impide aumentar el flujo sanguíneo al nivel prescrito también predice estenosis arteriales de entrada 1
Consideraciones para la hemodiálisis
Flujo durante la sesión de diálisis
Durante la hemodiálisis, el flujo de la bomba de sangre (Qb) suele ser:
- Típicamente entre 300-500 ml/min 2, 3
- Un estudio reciente mostró que un Qb > 220 ml/min puede ser adecuado, aunque valores más altos (400-500 ml/min) también muestran tasas de éxito aceptables 2
Relación entre flujo de la FAV y eficacia de la diálisis
Es importante destacar que el flujo de la FAV (Qa) debe ser significativamente mayor que el flujo de la bomba (Qb) para evitar recirculación y garantizar una diálisis eficiente:
- Un Qa > 1000 ml/min se asocia con mejor rendimiento cardíaco y volumen sanguíneo central 3
- Cualquier recirculación es anormal y valores superiores al 5-10% (según el método de medición) deben investigarse 1
Complicaciones relacionadas con el flujo
Un flujo inadecuado puede llevar a:
- Recirculación (sangre ya dializada vuelve al dializador sin pasar por los tejidos)
- Diálisis insuficiente
- Mayor riesgo de trombosis y fallo del acceso 4
Por otro lado, un flujo excesivamente alto puede contribuir a:
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Síndrome de robo
- Neuropatía isquémica 4
La neointimal hiperplasia es la causa más común de fallo del acceso vascular en pacientes en hemodiálisis, lo que puede reducir progresivamente el flujo sanguíneo 4, 5.