Uso de Solución Bicarbonatada para Nefroprotección en la Práctica Clínica
La solución bicarbonatada (3 ml/kg/hora 1 hora antes y luego 1 ml/kg/hora hasta 6 horas post-exposición) sí se utiliza en la práctica clínica como estrategia de nefroprotección frente al contraste yodado, aunque no ha demostrado ser superior a la solución salina isotónica. 1
Fundamento de la Nefroprotección
La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una causa importante de lesión renal aguda hospitalaria, asociada con mayor morbilidad y mortalidad. Los mecanismos de daño incluyen:
- Disminución de la filtración glomerular
- Hipoperfusión renal
- Isquemia medular renal
- Toxicidad tubular directa por especies reactivas de oxígeno
- Toxicidad celular directa del agente de contraste 1
Protocolos de Hidratación
Solución Bicarbonatada
- Régimen descrito en la pregunta: 3 ml/kg/hora 1 hora antes y 1 ml/kg/hora hasta 6 horas post-exposición
- Composición: 150 ml de bicarbonato (15 ampollas) + 850 ml de dextrosa al 5%
- Base teórica: La alcalinización de la orina podría reducir la formación de radicales libres y el daño tubular 1
Solución Salina Isotónica
- Régimen habitual: 1 ml/kg/hora comenzando 12 horas antes y continuando 12 horas después del procedimiento 2
- Ventajas: Disponibilidad universal, menor costo, no requiere preparación especial 1
Evidencia Científica
Estudios que apoyan el uso de bicarbonato
- Merten et al. (2007) mostró una reducción significativa de NIC con bicarbonato sódico en procedimientos coronarios de emergencia (7% vs 35%, p=0.01) 3
- Ueda et al. (2011) encontró menor incidencia de NIC con bicarbonato (2.6% vs 13%, p=0.012) y mejor función renal a largo plazo 4
Estudios que no muestran beneficio adicional
- Castillo et al. (2015) en una revisión sistemática y metaanálisis concluyó que el bicarbonato sódico no es superior a la solución salina para prevenir la NIC (RD=0.00; IC 95%=-0.02 a 0.03; p=0.83) 5
- Estudio PROMEC (2014) no encontró diferencias significativas entre ambas soluciones 2
Recomendaciones de las Guías Clínicas
Las guías KDIGO y sus comentarios (CSN y KDOQI) indican que:
Ambas soluciones son aceptables: Tanto el bicarbonato sódico como la solución salina isotónica son apropiadas para la prevención de NIC 1
Consideraciones prácticas:
- La solución de bicarbonato requiere preparación adicional por farmacia o enfermería
- Mayor costo del bicarbonato ($11.80 CAD vs $1.20 CAD por litro de solución salina) 1
- Riesgo de errores en la preparación del bicarbonato isotónico 1
- La solución salina puede ser preferible en procedimientos de emergencia 1
Recomendación ESC/ESA: Considera la hidratación con bicarbonato sódico antes de la administración de medio de contraste (Clase IIa, Nivel A) 1
Puntos Clave para la Práctica Clínica
- La hidratación intravenosa (con cualquiera de las dos soluciones) es la estrategia fundamental para prevenir la NIC
- El volumen de contraste debe minimizarse siempre que sea posible
- Usar contraste iso-osmolar o de baja osmolaridad
- No usar fluidos orales como única estrategia de hidratación en pacientes de riesgo
Advertencias y Limitaciones
- La evidencia sobre la superioridad del bicarbonato es heterogénea y controvertida
- Existe preocupación por posible sesgo de publicación en estudios pequeños que favorecen al bicarbonato 6
- No hay un protocolo de hidratación óptimo universalmente aceptado 1
- El flujo urinario objetivo debería ser >150 ml/h durante las 6 horas post-procedimiento 1
En conclusión, la solución bicarbonatada descrita en la pregunta es una opción válida para nefroprotección en la práctica clínica, especialmente cuando el tiempo pre-procedimiento es limitado, aunque no ha demostrado ser claramente superior a la hidratación con solución salina isotónica.