What is refeeding syndrome?

Le Syndrome de Renutrition

Le syndrome de renutrition est une perturbation sévère de l'équilibre électrolytique et hydrique qui survient chez des sujets dénutris lorsque l'alimentation (orale, entérale ou parentérale) est reprise trop rapidement après une période de nutrition inadéquate. Ce syndrome potentiellement mortel se caractérise principalement par une hypophosphatémie, souvent accompagnée d'hypokaliémie, d'hypomagnésémie et d'une carence en thiamine, pouvant entraîner des complications cardiaques, neurologiques et respiratoires graves. 1

Populations à risque

Les patients présentant un risque élevé sont:

• Personnes souffrant d'alcoolisme chronique
• Sujets atteints de dénutrition chronique sévère
• Patients souffrant d'anorexie mentale
• Patients dénutris avec une maladie aiguë 1
• Personnes âgées dénutries 1
• Patients ayant subi une chirurgie bariatrique 1

Critères de dépistage

Le dépistage des patients à risque de syndrome de renutrition comprend un ou plusieurs des facteurs suivants:

• IMC < 16 kg/m²
• Perte de poids involontaire > 15% en 3-6 mois
• Peu ou pas d'apport alimentaire pendant > 10 jours
• Taux bas de potassium, phosphate et magnésium avant l'alimentation 1

Un risque doit également être considéré si deux ou plusieurs des facteurs suivants existent:

• IMC < 18,5 kg/m²
• Perte de poids involontaire > 10% en 3-6 mois
• Peu ou pas d'apport nutritionnel pendant > 5 jours
• Antécédents d'abus d'alcool ou d'utilisation chronique de médicaments (insuline, antiacides, diurétiques) 1

Manifestations cliniques

Les symptômes cliniques peuvent inclure:

• Rétention hydrique avec œdème périphérique
• Insuffisance cardiaque congestive
• Arythmies cardiaques
• Insuffisance respiratoire
• Délire, encéphalopathie
• Autres dysfonctionnements organiques sévères 1

Mécanismes physiopathologiques

Le syndrome de renutrition résulte d'un changement brusque du métabolisme:

• Pendant la dénutrition, le corps s'adapte en réduisant l'activité des pompes membranaires pour économiser de l'énergie
• Cette adaptation entraîne une fuite intracellulaire de potassium, magnésium, calcium et phosphate
• La reprise soudaine d'une alimentation, notamment glucidique, provoque une sécrétion d'insuline
• L'insuline favorise l'entrée du glucose, du potassium, du phosphate et du magnésium dans les cellules
• Cette entrée massive d'électrolytes dans les cellules entraîne une chute brutale de leurs taux sériques 1

Prévention et prise en charge

1. Identification des patients à risque

• Évaluation nutritionnelle systématique à l'admission hospitalière
• Dépistage des facteurs de risque mentionnés ci-dessus 1

2. Surveillance biologique

• Mesure initiale des électrolytes (phosphate, potassium, magnésium, calcium)
• Surveillance quotidienne pendant les premiers jours de renutrition 1

3. Supplémentation préventive

• Administration de thiamine (200-300 mg/jour) avant et pendant la renutrition
• Supplémentation en électrolytes même en cas de déficit léger:
  • Potassium (2-4 mmol/kg/jour)
  • Phosphate (0,3-0,6 mmol/kg/jour)
  • Magnésium (0,2 mmol/kg/jour par voie IV ou 0,4 mmol/kg/jour par voie orale) 1

4. Stratégie de renutrition progressive

• Si la dénutrition est sévère, l'apport énergétique initial ne doit pas dépasser 5-10 kcal/kg/jour
• Augmentation progressive sur 4-7 jours jusqu'à atteindre les besoins complets
• Pour les patients ayant eu un apport alimentaire minimal pendant au moins 5 jours, ne pas dépasser la moitié des besoins énergétiques calculés pendant les 2 premiers jours 1

5. Surveillance clinique rapprochée

• Volume circulant
• Équilibre hydrique
• Fréquence et rythme cardiaque
• État clinique global 1

Points d'attention particuliers

• Le syndrome survient généralement dans les quatre premiers jours suivant le début de la nutrition 1
• L'hypophosphatémie est souvent le signe biochimique le plus caractéristique, mais d'autres anomalies électrolytiques peuvent être présentes 2, 3
• Chez les personnes âgées, il existe un chevauchement important entre le risque de malnutrition et le risque de syndrome de renutrition 1
• La prévention est essentielle car ce syndrome est souvent sous-diagnostiqué mais potentiellement fatal 3
• Une attention particulière doit être portée aux patients cancéreux dénutris pour lesquels une approche nutritionnelle progressive est indispensable 1

En résumé, le syndrome de renutrition est une complication grave mais évitable de la réalimentation des patients dénutris. Une approche prudente avec une augmentation progressive des apports nutritionnels et une surveillance étroite des électrolytes sont les clés d'une prise en charge réussie.