Fisiopatología y Manejo del Síndrome de Realimentación
El síndrome de realimentación es una condición potencialmente mortal caracterizada principalmente por desequilibrios electrolíticos (hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia) que ocurre cuando se inicia la terapia nutricional en pacientes desnutridos, siendo la hipofosfatemia la alteración más frecuente y clínicamente significativa. 1
Fisiopatología
El síndrome de realimentación se desarrolla por los siguientes mecanismos:
- Cambio metabólico abrupto: Al iniciar la alimentación después de un período de inanición, el organismo cambia de un estado catabólico a uno anabólico 2
- Secreción de insulina: El aumento de carbohidratos estimula la secreción de insulina, provocando:
- Entrada intracelular de fosfato, potasio y magnesio
- Retención de sodio y agua
- Aumento en los requerimientos de tiamina 1
- Consecuencias clínicas: Estos cambios pueden provocar:
Factores de Riesgo
Los pacientes con mayor riesgo incluyen aquellos con:
- IMC <16 kg/m²
- Pérdida de peso no intencional >15% en 3-6 meses
- Escasa o nula ingesta nutricional durante >10 días
- Niveles basales bajos de potasio, fosfato o magnesio
- Historia de alcoholismo crónico, anorexia nerviosa
- Pacientes gravemente desnutridos con enfermedad aguda 1
Factores de riesgo adicionales:
- IMC <18.5 kg/m²
- Pérdida de peso >10% en 3-6 meses
- Sin ingesta nutricional durante >5 días
- Uso crónico de medicamentos (insulina, antiácidos, diuréticos) 1
Manejo y Prevención
1. Evaluación inicial
- Identificar pacientes en riesgo mediante los criterios anteriores
- Medir niveles basales de electrolitos (fosfato, potasio, magnesio)
- Evaluar estado nutricional y grado de desnutrición 1, 3
2. Suplementación profiláctica de electrolitos
En pacientes de alto riesgo, se recomienda:
| Electrolito | Suplementación recomendada |
|---|---|
| Potasio | 2-4 mmol/kg/día |
| Fosfato | 0.3-0.6 mmol/kg/día |
| Magnesio | 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día vía oral |
| [1] |
3. Administración de tiamina y vitaminas
- Tiamina: 300 mg IV antes de iniciar la terapia nutricional, seguido de 200-300 mg IV diarios durante al menos 3 días más 1
- Vitaminas hidrosolubles y liposolubles: Administrar diariamente desde el inicio del soporte nutricional, incluyendo vitaminas A, D y K, junto con tiamina, folato y piridoxina 1
4. Inicio y progresión de la terapia nutricional
- Inicio: 5-15 kcal/kg de peso corporal por día
- Progresión: Aumento gradual durante 5-10 días
- Distribución de macronutrientes: 40-60% carbohidratos, 30-40% grasas y 15-20% proteínas
- Proteínas: Mantener ingesta adecuada de al menos 1 g/kg peso corporal/día para IMC <30 1
- Meta: Alcanzar requerimientos nutricionales completos entre los días 7-10 1, 3
5. Monitorización
- Electrolitos: Monitorizar fosfato, potasio y magnesio durante las primeras 72 horas
- Signos clínicos: Vigilar sobrecarga de líquidos y disfunción cardíaca
- Peso: Mediciones diarias para detectar retención de líquidos 1
Consecuencias del Síndrome de Realimentación
Las principales consecuencias incluyen:
- Cardiovasculares: Arritmias, insuficiencia cardíaca, muerte súbita
- Neurológicas: Encefalopatía de Wernicke, confusión, convulsiones, coma
- Hematológicas: Anemia hemolítica, disfunción plaquetaria
- Neuromusculares: Debilidad, rabdomiólisis, insuficiencia respiratoria
- Gastrointestinales: Malabsorción, íleo paralítico
- Renales: Insuficiencia renal aguda 1, 2
Puntos clave y precauciones
- La hipofosfatemia es la alteración electrolítica más frecuente y clínicamente significativa, ocurriendo generalmente en los primeros cuatro días después de iniciar la terapia nutricional 1, 4
- El síndrome de realimentación es una condición infradiagnosticada, especialmente en contextos de enfermedad grave y multimorbilidad 2
- La evaluación de electrolitos no siempre se solicita en todos los pacientes en riesgo, lo que subraya la importancia de la concienciación sobre el riesgo de síndrome de realimentación 4
- El manejo requiere un enfoque multidisciplinario, incluyendo médicos y nutricionistas 3