Should initial rituximab (rituximab) be avoided in lymphomas with bulky masses due to the risk of tumor lysis syndrome?

Rituximab en Linfomas con Masa Bulky y Síndrome de Lisis Tumoral

No se debe evitar el rituximab inicial en linfomas con masa bulky por riesgo de lisis tumoral, pero se deben tomar precauciones específicas para prevenir y manejar este riesgo.

Riesgo de Lisis Tumoral con Rituximab

El rituximab es un componente estándar del tratamiento de linfomas B CD20+ y no debe omitirse en pacientes con enfermedad bulky, pero requiere precauciones especiales:

• La lisis tumoral puede ocurrir dentro de 12-24 horas después de la primera infusión de rituximab 1
• Los factores de riesgo principales incluyen:
  • Alto número de células malignas circulantes (≥25,000/mm³)
  • Alta carga tumoral/enfermedad bulky
  • Infiltración pulmonar o compromiso linfomatoso pulmonar
  • Enfermedad cardiovascular previa 2

Estrategias de Prevención

Para pacientes con linfoma bulky que reciben rituximab, se recomienda:

1. Hidratación intravenosa agresiva antes y durante el tratamiento 1
2. Terapia anti-hiperuricémica (allopurinol o rasburicasa) 1, 3
3. Fase de pre-tratamiento con corticosteroides 4, 3
4. Monitorización estrecha de la función renal y balance de electrolitos 1
5. Corrección de anormalidades electrolíticas 1

Consideraciones Especiales para Rituximab en Enfermedad Bulky

• En casos de alta carga tumoral, se recomienda fraccionamiento de la dosis inicial de rituximab para reducir el riesgo de lisis tumoral 3
• Estudios recientes muestran que el rituximab fraccionado junto con estrategias preventivas resulta en baja incidencia (1%) de lisis tumoral clínica 3
• Para pacientes con linfoma bulky en estadio I-II, las guías recomiendan tratamiento como para estadio III-IV 4

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación del riesgo:

   • Determinar tamaño de masa bulky
   • Medir LDH (valores >500 U/L aumentan riesgo) 3
   • Evaluar recuento de células circulantes
   • Verificar función renal basal

2. Prevención:

   • Iniciar hidratación IV 24-48 horas antes
   • Administrar allopurinol (300 mg/día) o rasburicasa en casos de alto riesgo
   • Considerar fase de pre-tratamiento con corticosteroides
   • Planificar fraccionamiento de la primera dosis de rituximab

3. Monitorización durante tratamiento:

   • Control frecuente de electrolitos (K, P, Ca, ácido úrico)
   • Vigilancia de función renal
   • Monitorización cardíaca durante la infusión 1
   • Estar preparado para manejo de complicaciones agudas

Conclusión

El rituximab es parte fundamental del tratamiento estándar en linfomas B CD20+ incluyendo aquellos con masa bulky 4. No debe evitarse, pero requiere precauciones específicas para prevenir el síndrome de lisis tumoral. La estrategia más efectiva incluye hidratación agresiva, terapia anti-hiperuricémica, fase de pre-tratamiento con corticosteroides y considerar el fraccionamiento de la dosis inicial de rituximab en pacientes de alto riesgo 3.