Significado de las troponinas elevadas en el tromboembolismo pulmonar (TEP)
Las troponinas elevadas en pacientes con TEP indican daño miocárdico del ventrículo derecho y están asociadas con un mayor riesgo de mortalidad a corto plazo y curso clínico complicado, especialmente cuando se combinan con disfunción ventricular derecha. 1
Mecanismo fisiopatológico
La elevación de troponinas en el TEP se debe a:
- Infarto transmural del ventrículo derecho a pesar de arterias coronarias permeables 1
- Sobrecarga de presión del ventrículo derecho que causa estrés miocárdico
- Compromiso hemodinámico secundario a la obstrucción vascular pulmonar
Valor pronóstico de las troponinas elevadas
Riesgo de mortalidad
- Pacientes con troponina T positiva: mortalidad hospitalaria del 44% vs. 3% en aquellos con troponina negativa (OR 15.2) 1
- En pacientes normotensos con TEP, la elevación de troponinas se asocia con un riesgo 5.9 veces mayor de mortalidad (IC 95% 2.7-12.9) 1
- La troponina I elevada se asocia con un riesgo 3.5 veces mayor de muerte por todas las causas a los tres meses (IC 95% 1.0-11.9) 1
Valor predictivo
- Valor predictivo positivo (VPP): 12-44% para mortalidad temprana relacionada con TEP 1
- Valor predictivo negativo (VPN): extremadamente alto (99-100%), lo que permite identificar pacientes de bajo riesgo 1
Combinación con otros marcadores
La combinación de troponinas elevadas con otros marcadores mejora significativamente la estratificación del riesgo:
Troponina + disfunción ventricular derecha:
Troponina + NT-proBNP:
Implicaciones clínicas
Estratificación del riesgo
- Pacientes con TEP masivo: 50% presentan troponina T positiva 1
- Pacientes con TEP submasivo: 35% presentan troponina T positiva 1
- Pacientes con TEP no masivo: 0-35% presentan troponina T positiva 1
Algoritmo de manejo basado en troponinas
Pacientes con TEP y troponinas normales:
- Pronóstico favorable (mortalidad similar a TEP de bajo riesgo: 1.8-2.0%) 3
- Anticoagulación convencional suele ser suficiente
- Considerar alta temprana en ausencia de otros factores de riesgo
Pacientes con TEP y troponinas elevadas:
- Mayor vigilancia clínica requerida
- Monitorización más intensiva
- Evaluación ecocardiográfica para valorar función ventricular derecha
- Si hay disfunción ventricular derecha concomitante, considerar unidad de cuidados intensivos
Pacientes con TEP, troponinas elevadas y disfunción ventricular derecha:
- Riesgo significativamente elevado (mortalidad hasta 38%) 1
- Considerar terapias más agresivas si hay deterioro clínico
Puntos importantes a considerar
- Se recomienda repetir la medición de troponinas 6-12 horas después del ingreso, ya que resultados inicialmente negativos pueden convertirse en positivos 1
- Los niveles de troponina tan bajos como 0.01 ng/mL pueden tener relevancia pronóstica 1
- La sensibilidad de las troponinas de alta sensibilidad mejora el rendimiento pronóstico, especialmente para excluir pacientes con riesgo de evolución adversa 1
Conclusión
La elevación de troponinas en el TEP es un marcador pronóstico importante que debe evaluarse en todos los pacientes con esta patología. Su mayor utilidad reside en la identificación de pacientes de mayor riesgo cuando se combina con evidencia de disfunción ventricular derecha, permitiendo una estratificación más precisa y un manejo más adecuado según el nivel de riesgo.