Can patients with fractures of long bones present with desaturation and why?

Desaturación en Pacientes con Fracturas de Huesos Largos

Sí, los pacientes con fracturas de huesos largos pueden presentar desaturación debido principalmente al síndrome de embolia grasa (SEG) y al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), incluyendo el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). 1

Mecanismos fisiopatológicos de la desaturación

Síndrome de Embolia Grasa (SEG)

• Causa principal: El aumento de la presión intramedular en los huesos largos es el factor patogénico más decisivo 2
• Proceso fisiopatológico:
  1. La fractura libera médula ósea y grasa a la circulación
  2. Fase I: Obstrucción mecánica de arterias pulmonares por microémbolos de médula ósea
  3. Fase II: Liberación de mediadores locales que desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica (SIR) en los pulmones
  4. Resultado: Alteración del intercambio gaseoso e insuficiencia respiratoria 2

Patrón de desaturación

• La hipoxemia puede ser inaparente (asintomática) pero frecuente
• Estudios con monitorización continua de oximetría de pulso muestran:
  • Episodios recurrentes de desaturación por debajo del 90% de SaO₂
  • Desaturaciones que pueden llegar hasta 60% de SaO₂
  • Episodios que pueden durar hasta 1.47 horas 3
• La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y se recuperan espontáneamente, pero algunos pueden requerir oxigenoterapia transitoria 3

Factores de riesgo para desaturación

1. Tiempo hasta la cirugía:

   • Mayor riesgo de SEG en pacientes operados después de 10 horas post-fractura 1
   • Mayor incidencia de SDRA en pacientes operados después de 24 horas 1

2. Tipo de fractura:

   • Fracturas de fémur tienen mayor incidencia de SEG (0.78%) que fracturas de tibia (0.15%) 4
   • Fracturas múltiples presentan mayor riesgo (2.4%) 4

3. Edad:

   • La mayoría de casos de SEG ocurren en pacientes menores de 35 años 4

4. Técnica quirúrgica:

   • El enclavado intramedular definitivo puede desencadenar mayor inflamación sistémica que estrategias en dos pasos 1

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

• El SEG suele manifestarse dentro de las primeras 48.5 horas después de la fractura 4
• Signos de laboratorio:
  • Caída súbita de hemoglobina (promedio 4.2 g/dL)
  • Trombocitopenia o caída súbita del recuento plaquetario (promedio 140,000/dL) 4
• La monitorización continua con oximetría de pulso es más sensible que los gases arteriales intermitentes para detectar episodios de desaturación 3

Prevención y manejo

• Recomendación principal: Realizar osteosíntesis definitiva de las fracturas de huesos largos lo antes posible, preferentemente dentro de las primeras 24 horas 1
• Consideraciones especiales:
  • En pacientes hemodinámicamente inestables o con compromiso respiratorio preoperatorio severo, debe realizarse una discusión multidisciplinaria sobre el beneficio-riesgo entre osteosíntesis definitiva o fijación externa 1
  • La monitorización continua con oximetría de pulso se recomienda para todos los pacientes ingresados con fracturas de huesos largos 3

Complicaciones y pronóstico

• La tasa de mortalidad del SEG es aproximadamente 7.7% 4
• Algunos pacientes pueden desarrollar secuelas cerebrales sin recuperación completa 4
• El cuidado de apoyo temprano es crucial para obtener resultados positivos 5

La detección temprana mediante monitorización continua y la estabilización quirúrgica precoz de las fracturas son las medidas más importantes para prevenir y manejar la desaturación en pacientes con fracturas de huesos largos.