Why do patients with fractures of long bones present with recurrent desaturations?

¿Por qué presentan desaturaciones recurrentes los pacientes con fracturas de huesos largos?

Los pacientes con fracturas de huesos largos presentan desaturaciones recurrentes principalmente debido al síndrome de embolia grasa, que ocurre cuando la médula ósea y fragmentos grasos entran en la circulación sanguínea tras la fractura, causando obstrucción vascular pulmonar e inflamación sistémica. 1

Mecanismo fisiopatológico de las desaturaciones

Las desaturaciones recurrentes después de fracturas de huesos largos se producen por una combinación de mecanismos:

1. Embolia grasa:

   • Fragmentos de médula ósea y grasa entran en la circulación venosa tras la fractura
   • Estos émbolos obstruyen la microvasculatura pulmonar
   • Se produce una respuesta inflamatoria pulmonar que altera el intercambio gaseoso

2. Patrón de las desaturaciones:

   • Estudios con monitorización continua de oximetría de pulso han demostrado que casi todos los pacientes con fracturas de huesos largos experimentan episodios recurrentes de desaturación por debajo del 90% 2
   • Estas desaturaciones pueden ser profundas (hasta 60% de saturación) y prolongadas (hasta 1.47 horas)
   • Ocurren tanto en el período post-fractura como en el post-quirúrgico
   • La mayoría son asintomáticas y no se detectan con gasometrías arteriales intermitentes

Factores que aumentan el riesgo

• Retraso en la estabilización quirúrgica de las fracturas
• Fracturas múltiples de huesos largos
• Fracturas de fémur y tibia (especialmente diáfisis femoral)
• Manipulación excesiva de los fragmentos óseos
• Enclavado intramedular (puede aumentar la respuesta inflamatoria sistémica) 1

Prevención de las desaturaciones y embolia grasa

Para reducir el riesgo de desaturaciones recurrentes y síndrome de embolia grasa:

1. Estabilización quirúrgica temprana:

   • Se recomienda la osteosíntesis definitiva de fracturas de huesos largos dentro de las primeras 24 horas 1
   • Estudios han demostrado menor incidencia de SDRA y embolia grasa en pacientes operados en las primeras 24 horas
   • Particularmente importante en fracturas de diáfisis femoral

2. Consideraciones especiales:

   • En pacientes hemodinámicamente inestables o con compromiso respiratorio severo, considerar fijación externa temporal seguida de osteosíntesis definitiva posterior 1
   • La decisión entre osteosíntesis definitiva o fijación externa debe ser multidisciplinaria en pacientes de alto riesgo

3. Monitorización:

   • Se recomienda monitorización continua con oximetría de pulso en todos los pacientes con fracturas de huesos largos 2
   • Permite la detección temprana de hipoxemia inaparente

Manejo de las desaturaciones

1. Soporte respiratorio:

   • Oxigenoterapia según necesidad
   • Evitar insultos pulmonares adicionales
   • En casos severos, puede requerirse ventilación mecánica

2. Tratamiento farmacológico:

   • Aunque controvertido, estudios sugieren que los corticosteroides pueden reducir el riesgo de síndrome de embolia grasa en un 78% 3
   • Solo 8 pacientes necesitan ser tratados para prevenir 1 caso de síndrome de embolia grasa

3. Analgesia adecuada:

   • El control del dolor reduce la respuesta inflamatoria y mejora la mecánica respiratoria 1

Vigilancia clínica

Es importante vigilar la progresión a síndrome de embolia grasa completo, caracterizado por:

• Dificultad respiratoria
• Alteraciones neurológicas (confusión, deterioro del nivel de conciencia)
• Erupción petequial (típicamente en conjuntiva, mucosas y pliegues cutáneos)

La mayoría de los pacientes con desaturaciones recurrentes permanecen asintomáticos y se recuperan espontáneamente, pero algunos pueden progresar a síndrome de embolia grasa completo, que tiene una mortalidad significativa si no se maneja adecuadamente 4, 5.