Pacientes con fracturas de huesos largos pueden presentar desaturación y por qué
Sí, los pacientes con fracturas de huesos largos pueden presentar desaturación debido principalmente al síndrome de embolia grasa (SEG) y al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), que incluye el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Mecanismos fisiopatológicos de la desaturación
Síndrome de embolia grasa (SEG)
- Causa principal: El aumento de la presión intramedular en los huesos largos durante la fractura libera médula ósea y grasa a la circulación 1
- Fisiopatología en dos fases:
- Fase I: Obstrucción mecánica de arterias pulmonares por microémbolos de médula ósea
- Fase II: Liberación de mediadores locales que desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica (SIR) en los pulmones, causando daño a las membranas pulmonares 1
Patrón de desaturación
- Estudios con monitorización continua de oximetría de pulso (CPOM) demuestran que casi todos los pacientes con fracturas de huesos largos presentan desaturaciones recurrentes por debajo del 90% de SaO₂ 2
- Estas desaturaciones pueden ser:
- Profundas (hasta 60% de SaO₂)
- Prolongadas (hasta 1.47 horas)
- A menudo inaparentes (sin síntomas evidentes) 2
Factores de riesgo para desaturación
Relacionados con la fractura
- Tipo de hueso: Mayor riesgo en fracturas de fémur (0.78%) que en tibia (0.15%) 3
- Fracturas múltiples: Incidencia de SEG de 2.4% 3
- Tiempo desde la fractura: La embolia grasa ocurre en promedio 48.5 horas después de la fractura 3
- Grado de desplazamiento: Mayor desplazamiento inicial aumenta el riesgo 4
- Tipo de fractura: Las fracturas conminutas o en cuña tienen mayor riesgo 4
Relacionados con el manejo
- Demora quirúrgica: Estudios retrospectivos muestran asociación entre el retraso en la cirugía de huesos largos y la aparición de SDRA o embolia grasa 5
- Método de reducción: La reducción abierta aumenta el riesgo 4
- Estabilidad mecánica: La falta de estabilidad adecuada proporcionada por el implante aumenta el riesgo 4
Manifestaciones clínicas
Hallazgos comunes
- Hipoxemia: A menudo inaparente, detectada solo por monitorización continua 2
- Cambios hematológicos:
- Caída súbita de hemoglobina (promedio 4.2 g/dL)
- Trombocitopenia o caída súbita de plaquetas (promedio 140,000/dL) 3
- Petequias: Sangrado petequial en tronco y subconjuntiva como resultado tardío de la coagulopatía intravascular diseminada 1
Gravedad
- La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y se recuperan espontáneamente
- Algunos requieren oxigenoterapia transitoria
- Un pequeño porcentaje progresa a síndrome de embolia grasa clínicamente evidente 2
- La tasa de mortalidad del SEG es aproximadamente del 7.7% 3
Prevención y manejo
Recomendaciones quirúrgicas
- Intervención temprana: Se recomienda realizar osteosíntesis definitiva de las fracturas de huesos largos para prevenir SDRA y síndrome de embolia grasa 5
- Consideraciones especiales: En pacientes hemodinámicamente inestables o con compromiso respiratorio preoperatorio severo, debe realizarse una discusión multidisciplinaria sobre la relación beneficio-riesgo entre osteosíntesis definitiva o fijación externa 5
Monitorización
- Recomendación clave: Se recomienda la monitorización continua con oximetría de pulso (CPOM) para todos los pacientes ingresados con fracturas de huesos largos para la detección temprana de hipoxia inaparente 2
- Precaución: Los análisis de gases arteriales intermitentes no detectan los episodios recurrentes de desaturación 2
Consideraciones especiales
Pacientes pediátricos
- Los niños presentan desafíos únicos en el diagnóstico y manejo
- Pueden tener dificultad para articular síntomas como dolor y parestesia
- Se sugiere el uso de las "tres A" para diagnosticar: ansiedad, agitación, requerimiento analgésico 5
Pacientes embarazadas
- La resonancia magnética sin contraste es el método de imagen preferido para evaluar fracturas de estrés en pacientes embarazadas 5
- Las radiografías convencionales pueden ser apropiadas como estudio inicial para fracturas de huesos largos 5
La detección temprana de la hipoxemia mediante monitorización continua y la estabilización quirúrgica temprana de las fracturas son fundamentales para prevenir complicaciones graves y mejorar los resultados en pacientes con fracturas de huesos largos.