Gestion du Diamox chez le patient dialysé
Le Diamox (acétazolamide) doit être évité chez les patients dialysés en raison des risques d'acidose métabolique sévère et d'inefficacité thérapeutique due à l'absence de fonction rénale résiduelle significative.
Considérations pharmacologiques
L'acétazolamide (Diamox) est un inhibiteur de l'anhydrase carbonique qui agit principalement au niveau rénal pour augmenter l'excrétion de bicarbonate, sodium et potassium. Chez les patients dialysés, plusieurs problèmes se posent:
- Son mécanisme d'action dépend d'une fonction rénale résiduelle, généralement absente ou très limitée chez les dialysés
- Risque d'aggravation de l'acidose métabolique déjà présente chez ces patients
- Accumulation du médicament entre les séances de dialyse
Alternatives thérapeutiques selon l'indication
1. Pour l'hypertension intracrânienne:
- Mannitol intraveineux (à utiliser avec précaution)
- Corticostéroïdes (dexaméthasone)
- Consultation neurochirurgicale pour évaluer la nécessité d'un drainage ventriculaire
2. Pour le glaucome:
- Bêta-bloquants topiques (timolol, bétaxolol)
- Analogues des prostaglandines topiques (latanoprost)
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique topiques (dorzolamide, brinzolamide) qui ont moins d'effets systémiques
3. Pour l'alcalose métabolique:
- Ajustement du bain de dialyse (concentration de bicarbonate)
- Dialyse plus fréquente ou prolongée
Gestion de la pression artérielle chez le dialysé
Selon les recommandations KDIGO 1, la gestion de la pression artérielle chez les patients dialysés doit se concentrer sur:
Gestion du volume:
- Évaluation et ajustement régulier du poids sec
- Restriction sodique (2-3g/jour) 1
- Ultrafiltration adaptée
- Considérer l'allongement des séances de dialyse ou l'augmentation de leur fréquence
Traitement pharmacologique:
- Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC/ARA2) sont préférés car ils réduisent l'hypertrophie ventriculaire gauche 1
- Administration nocturne des antihypertenseurs pour réduire les pics nocturnes et minimiser l'hypotension intradialytique 1
- Tenir compte de la dialysabilité des médicaments pour les patients difficiles à contrôler 1
Précautions particulières
- Éviter le sotalol qui est contre-indiqué chez les dialysés 1
- Utiliser avec précaution la spironolactone en raison du risque d'hyperkaliémie 1
- Pour les patients présentant une hypotension chronique, envisager la dialyse péritonéale qui peut être mieux tolérée 1
Surveillance et suivi
- Objectifs tensionnels: <140/90 mmHg en pré-dialyse et <130/80 mmHg en post-dialyse 1
- Surveillance de l'équilibre acido-basique
- Évaluation régulière des symptômes liés au volume (fatigue, crampes)
- Suivi de la fonction cardiaque (échocardiographie)
Considérations pour la dialyse péritonéale
Si le patient est sous dialyse péritonéale, les stratégies pour prévenir l'hypotension incluent 1:
- Réduction du volume d'ultrafiltration
- Ajustement des solutions (moins de glucose hypertonique)
- Omission d'une séance diurne ou nocturne chez les patients avec fonction rénale résiduelle
- Adaptation des antihypertenseurs
- Libéralisation de l'apport en sel
En conclusion, l'acétazolamide (Diamox) n'a pas sa place dans la prise en charge des patients dialysés et des alternatives thérapeutiques doivent être envisagées selon l'indication clinique.