What are the treatment options for a patient with gout, severe pain in one great toe and moderate in the other, and impaired renal function post-nephrectomy?

Therapieoptionen bei Gichtanfall mit eingeschränkter Nierenfunktion

Bei einem Patienten mit Gichtanfall und eingeschränkter Nierenfunktion (GFR 53 ml/min nach Nephrektomie) sollte die Therapie aus einer angepassten Dosierung oraler Kortikosteroide als Erstlinientherapie bestehen, gefolgt von einer langfristigen Harnsäuresenkung mit Febuxostat.

Akuttherapie des Gichtanfalls

Erstlinienoptionen:

1. Orale Kortikosteroide:

   • Prednisolon 30-35 mg/Tag für 3-5 Tage 1
   • Alternativ: Methylprednisolon-Dosierpackung mit anschließender Ausschleichung über 7-10 Tage 1
   • Vorteil: Sicher bei eingeschränkter Nierenfunktion

2. Intraartikuläre Kortikosteroid-Injektion:

   • Besonders effektiv bei Befall weniger Gelenke 1
   • Schnelle Schmerzlinderung innerhalb von 48 Stunden 1

3. Colchicin in angepasster Dosierung:

   • Bei mittlerer Niereninsuffizienz (GFR 30-50 ml/min): 0,5 mg täglich 2
   • Nicht als Hochdosistherapie wegen erhöhter Toxizität bei Niereninsuffizienz 1, 3
   • Vorsicht: Neurotoxizität und Muskeltoxizität bei Niereninsuffizienz 1

4. NSAIDs vermeiden:

   • Bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert 1, 3
   • Risiko einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion 3

Therapiealgorithmus für den akuten Anfall:

1. Bei starken Schmerzen (8/10) am rechten Großzehengelenk:

   • Intraartikuläre Injektion eines langwirksamen Kortikosteroids erwägen
   • Plus orale Prednisolon-Therapie (30 mg/Tag für 3-5 Tage)

2. Bei mäßigen Schmerzen (5/10) am linken Großzehengelenk:

   • Orale Prednisolon-Therapie allein kann ausreichend sein

Langfristige Harnsäuresenkende Therapie (ULT)

Indikationen für ULT bei diesem Patienten:

• Rezidivierende Gichtanfälle (beidseitige Großzehenbeteiligung)
• Komorbidität: Niereninsuffizienz (GFR 53 ml/min) 1

Therapieoptionen:

1. Febuxostat:

   • Erste Wahl bei mittlerer Niereninsuffizienz 1, 4
   • Keine Dosisanpassung bei GFR >30 ml/min erforderlich 1, 3
   • Schrittweise Dosissteigerung bis zum Erreichen des Zielwerts

2. Allopurinol mit Vorsicht:

   • Startdosis: 50-100 mg/Tag 1
   • Langsame Dosissteigerung alle 2-4 Wochen 1
   • Engmaschige Überwachung auf Nebenwirkungen 1, 3
   • Dosisanpassung an Kreatinin-Clearance erforderlich 1

3. Benzbromarone kann bei mittlerer Niereninsuffizienz erwogen werden 1

Therapieziel:

• Harnsäurespiegel <360 μmol/L (6 mg/dl) 1
• Bei schwerer Gicht: Zielwert <300 μmol/L (5 mg/dl) 1

Prophylaxe während Beginn der harnsäuresenkenden Therapie

1. Colchicin in niedriger Dosis:

   • 0,5 mg täglich bei eingeschränkter Nierenfunktion 1, 2
   • Dauer: mindestens 6 Monate 1

2. Bei Colchicin-Kontraindikation:

   • Niedrig dosierte orale Kortikosteroide (<10 mg/Tag Prednisolon) 1

Nicht-pharmakologische Maßnahmen

1. Lebensstilmodifikationen:

   • Gewichtsreduktion bei Übergewicht
   • Einschränkung von Alkohol (besonders Bier)
   • Vermeidung von zuckerhaltigen Getränken
   • Einschränkung von Fleisch und Meeresfrüchten 1

2. Screening und Management von Komorbiditäten:

   • Regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion
   • Screening auf kardiovaskuläre Risikofaktoren 1

Besondere Hinweise und Fallstricke

• Niemals ULT während eines akuten Anfalls neu beginnen, sondern erst nach Abklingen der Symptome 1
• Niemals eine bestehende ULT während eines akuten Anfalls absetzen 1
• Vorsicht bei Colchicin: Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz zwingend erforderlich, um Toxizität zu vermeiden 2, 3
• Engmaschige Überwachung: Regelmäßige Kontrolle der Harnsäurewerte und Nierenfunktion 1
• Patientenaufklärung: Über Krankheitsverlauf, Therapieziele und Bedeutung der Therapieadhärenz aufklären 1