Esquema de Inducción Anestésica para Cirugía de Reemplazo Valvular Aórtico
El remimazolam es el agente anestésico más recomendado para la inducción anestésica en cirugía de reemplazo valvular aórtico, ya que proporciona mayor estabilidad hemodinámica y requiere menor uso de vasopresores en comparación con los anestésicos convencionales.
Consideraciones Hemodinámicas
La estabilidad hemodinámica durante la inducción anestésica es crucial en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular aórtico, especialmente considerando las características fisiopatológicas de la estenosis aórtica:
- Los pacientes con estenosis aórtica severa son particularmente sensibles a cambios hemodinámicos durante la inducción
- La hipotensión puede ser mal tolerada debido a la hipertrofia ventricular y la dependencia del llenado diastólico
- Se debe evitar la taquicardia que aumenta el consumo de oxígeno miocárdico
Evidencia sobre Agentes de Inducción
La evidencia más reciente muestra claras ventajas del remimazolam:
- El estudio de 2022 demostró que el remimazolam requiere significativamente menos soporte vasopresor durante la inducción y mantenimiento de la anestesia general en pacientes con estenosis aórtica severa 1
- En comparación con propofol/sevoflurano o midazolam/propofol, el grupo de remimazolam necesitó dosis significativamente menores de efedrina y fenilefrina durante la inducción 1
- Durante el mantenimiento anestésico, las dosis de noradrenalina fueron significativamente menores en el grupo de remimazolam 1
Un estudio aleatorizado de 2021 también confirmó que el remimazolam proporciona mayor estabilidad hemodinámica durante la inducción en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular, con menor fluctuación de la presión arterial media y menor incidencia de hipotensión en comparación con el propofol 2.
Protocolo Recomendado de Inducción Anestésica
Agentes para Inducción
Primera opción: Remimazolam
- Dosis: Comenzar con 2 mg/kg/h, ajustando según necesidad para mantener un nivel adecuado de sedación
- Ventajas: Menor necesidad de vasopresores, mayor estabilidad hemodinámica
Alternativa: Etomidato
- Dosis: 0.2-0.3 mg/kg
- Indicación: Pacientes con función ventricular izquierda severamente comprometida
- Consideración: Monitorizar función adrenal 3
Tercera opción: Propofol
- Dosis: Reducida (0.5-1.5 mg/kg) con titulación lenta
- Precaución: Mayor riesgo de hipotensión que requiere soporte vasopresor 2
Analgésicos
- Sufentanilo: 0.3-0.5 μg/kg
- Fentanilo: 2-5 μg/kg (alternativa)
Relajantes Musculares
- Rocuronio: 0.6-1.0 mg/kg (preferido por inicio rápido y posibilidad de reversión con sugammadex)
- Cisatracurio: Alternativa en pacientes con disfunción hepática o renal
Monitorización Perioperatoria
- Monitorización arterial invasiva antes de la inducción
- Ecocardiografía transesofágica para evaluar la función valvular y ventricular
- Catéter venoso central y/o catéter de arteria pulmonar en casos seleccionados
- Monitorización de la profundidad anestésica (BIS)
- Temperatura central
Manejo de Complicaciones Potenciales
Hipotensión
- Preparar vasopresores antes de la inducción:
- Fenilefrina: 50-100 μg en bolos o infusión
- Efedrina: 5-10 mg en bolos
- Noradrenalina: 0.01-0.1 μg/kg/min en infusión
Bradicardia
- Atropina: 0.5-1.0 mg
- Marcapasos transvenoso disponible
Consideraciones para Casos Específicos
Para procedimientos transapicales:
- Prevención de hipertensión postoperatoria y durante la extubación es crucial para disminuir el riesgo de sangrado o ruptura ventricular 4
- Analgesia adecuada para el dolor de la toracotomía 4
Para abordaje transfemoral:
- Posición supina hasta que se retiren las vainas de acceso vascular y se logre la hemostasia 4
- Monitorización de complicaciones vasculares en extremidades inferiores 4
Puntos Clave a Recordar
- La estabilidad hemodinámica es el objetivo principal durante la inducción
- El remimazolam ha demostrado superioridad en mantener la estabilidad hemodinámica con menor necesidad de vasopresores
- La preparación para manejar complicaciones potenciales es esencial
- La monitorización invasiva debe establecerse antes de la inducción anestésica
- La extubación temprana y la movilización precoz son recomendables para la mayoría de los pacientes 4
Este protocolo de inducción anestésica está diseñado para optimizar la estabilidad hemodinámica y minimizar las complicaciones en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico, priorizando la reducción de la morbimortalidad y mejorando los resultados postoperatorios.