Esquema de Inducción Anestésica Óptimo para Cirugía de Reemplazo Valvular Aórtico
El etomidato es el agente de inducción anestésica más recomendable para pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular aórtico, especialmente en aquellos con estenosis aórtica severa, ya que proporciona mayor estabilidad hemodinámica en comparación con el propofol. 1
Consideraciones Hemodinámicas
La inducción anestésica en pacientes con patología valvular aórtica requiere especial atención a la estabilidad hemodinámica por las siguientes razones:
- En pacientes con estenosis aórtica severa, la vasodilatación y la hipotensión pueden ser perjudiciales
- El etomidato causa menos hipotensión que el propofol en estos pacientes 1
- Los estudios muestran que los pacientes que reciben propofol requieren vasopresores con mayor frecuencia (20/30 vs 8/30) 1
Ventajas del etomidato:
- Disminución menor de la presión arterial media
- Menor necesidad de vasopresores
- Mantenimiento de la resistencia vascular sistémica
- Reducción del trabajo cardíaco sin comprometer significativamente el gasto cardíaco 2
Protocolo de Inducción Recomendado
Premedicación:
- Mantener medicaciones preoperatorias como betabloqueantes 3
- Considerar ansiolíticos según necesidad
Monitorización:
- Presión arterial invasiva (arteria radial)
- Catéter venoso central
- Considerar catéter de arteria pulmonar en pacientes con disfunción ventricular 3
- Monitorización electrocardiográfica continua
Inducción:
Mantenimiento:
- Anestésicos volátiles tras la inducción 3
- Mantener presión arterial media ≥70 mmHg
- Evitar taquicardia para mantener adecuado llenado diastólico
Manejo Postoperatorio Inmediato
- Extubación temprana cuando sea posible 3
- Movilización precoz 3
- Monitorización en unidad de cuidados post-anestésicos o UCI 3
- Criterios para destete rápido:
- Temperatura corporal adecuada (≥36°C)
- Estabilidad hemodinámica
- Ausencia de sangrado activo 3
Consideraciones Especiales
Para TAVR (Implante Valvular Aórtico Transcatéter):
- En abordaje transapical: prevenir hipertensión postoperatoria para reducir riesgo de sangrado o ruptura ventricular 3
- En abordaje transfemoral: mantener posición supina hasta retirar vainas de acceso vascular 3
- Monitorización de parámetros vitales, balance hídrico, función renal y sistema de conducción AV 3
Precauciones con el etomidato:
- Puede causar supresión adrenal transitoria con disminución de los niveles de cortisol postoperatorios 1
- Esta supresión suele ser temporal y no muestra diferencias significativas en la mañana del primer día postoperatorio 1
Alternativas en casos específicos
- En pacientes con buena función ventricular izquierda, tanto etomidato como propofol pueden ser utilizados, pero el etomidato sigue proporcionando mayor estabilidad hemodinámica 4
- Si se utiliza propofol, debe estar preparado para administrar vasopresores (fenilefrina) para mantener la presión arterial media ≥70 mmHg 1
Errores comunes a evitar
- Inducir con propofol en pacientes con estenosis aórtica severa sin estar preparado para la hipotensión resultante
- No monitorizar adecuadamente la presión arterial invasiva durante la inducción
- Descuidar el manejo de la frecuencia cardíaca, crucial en pacientes con patología valvular aórtica
- Subestimar la importancia de la hidratación adecuada y evitar la administración temprana de diuréticos para minimizar la insuficiencia renal 3
El manejo anestésico adecuado en la cirugía de reemplazo valvular aórtico es fundamental para reducir la morbimortalidad perioperatoria y mejorar los resultados a largo plazo.