El Mejor Agente de Inducción Anestésica en Revascularización Miocárdica
Los anestésicos volátiles halogenados son los agentes de elección para la inducción anestésica en cirugía de revascularización miocárdica, combinados con opioides como suplemento, debido a sus efectos cardioprotectores demostrados. Esta combinación proporciona estabilidad hemodinámica y reduce los niveles de troponina, mejorando la función ventricular izquierda 1.
Fundamentos para la selección del agente anestésico
Anestésicos volátiles
- Los anestésicos volátiles han demostrado efectos cardioprotectores significativos:
- Disminución en la liberación de troponina en 6 estudios clínicos
- Preservación de la función ventricular izquierda temprana en 5 estudios
- Disminución de la estancia en UCI en 1 estudio
- Disminución de eventos cardíacos tardíos en 1 estudio 1
- Actúan preacondicionando y postcondicionando el corazón contra el infarto mediante la activación de vías específicas de transducción de señales intracelulares 1
Protocolo de inducción recomendado
- Premedicación: Benzodiacepinas intravenosas (midazolam)
- Agentes de inducción:
- Anestésicos volátiles halogenados (sevoflurano o isoflurano)
- Suplementación con opioides (fentanilo 5-10 μg/kg)
- Bloqueantes neuromusculares: Agentes no vagolíticos de acción intermedia
Consideraciones específicas para revascularización miocárdica
Ventajas de los anestésicos volátiles
- Estabilidad hemodinámica durante la manipulación cardíaca
- Efectos cardioprotectores durante isquemia y reperfusión
- Reducción de la resistencia vascular sistémica durante la circulación extracorpórea
- Mejor recuperación de la función ventricular izquierda 1
Alternativas de inducción
- Etomidato (0,3 mg/kg): Proporciona estabilidad hemodinámica pero puede causar supresión adrenocortical transitoria 2, 3
- Propofol: Puede inducir cardioprotección por sí mismo pero puede causar mayor depresión hemodinámica 1
- Midazolam: Dosis recomendada 0,15-0,35 mg/kg en pacientes premedicados, pero puede prolongar el tiempo de extubación 4
Algoritmo de selección del agente de inducción
Primera elección: Anestésicos volátiles (sevoflurano/isoflurano) + opioides
- Beneficios: Cardioprotección, estabilidad hemodinámica
- Dosis: Sevoflurano 4-5% para inducción, 1-2% para mantenimiento
Pacientes con inestabilidad hemodinámica grave:
- Etomidato 0,3 mg/kg + fentanilo 5-10 μg/kg
- Ventaja: Mínima depresión cardiovascular
Pacientes con disfunción ventricular severa:
- Combinación de dosis reducidas de midazolam (0,15 mg/kg) + opioides en dosis altas
- Seguido de anestésicos volátiles para mantenimiento
Precauciones y consideraciones especiales
- La técnica anestésica debe prevenir o minimizar alteraciones hemodinámicas y hormonales que puedan inducir isquemia miocárdica 1
- Se requiere especial atención durante la canulación vascular y el destete de la circulación extracorpórea 1
- En cirugía sin circulación extracorpórea (off-pump), monitorizar cuidadosamente las alteraciones hemodinámicas causadas por el desplazamiento o verticalización del corazón 1
Monitorización recomendada
- Acceso venoso central y monitorización cardiovascular continua
- Ecocardiografía transesofágica para evaluar la función ventricular y detectar isquemia regional
- Monitorización de la temperatura corporal para mantener normotermia
Los anestésicos volátiles siguen siendo la base de la anestesia en cirugía cardíaca en Estados Unidos, con suplementación de opioides y benzodiacepinas para la inducción, proporcionando el mejor balance entre cardioprotección y estabilidad hemodinámica 1.