What is the best induction anesthetic agent for aortic valve replacement in cardiac surgery?

El mejor agente de inducción anestésica para reemplazo valvular aórtico en cirugía cardíaca

La sedación consciente es preferible a la anestesia general para procedimientos de reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) en pacientes seleccionados, ya que se asocia con menor requerimiento de inotrópicos/vasopresores, estancias hospitalarias más cortas y tiempos de procedimiento/intervención más breves. 1

Consideraciones generales para la inducción anestésica

La elección del agente de inducción anestésica para cirugía de reemplazo valvular aórtico debe basarse en:

1. El perfil hemodinámico del paciente
2. El tipo de procedimiento (TAVR vs. cirugía abierta)
3. Las comorbilidades del paciente
4. La experiencia del centro y el equipo anestésico

Opciones de técnica anestésica

Para TAVR (Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter):

• Sedación consciente:

  • Indicada para pacientes sometidos a TAVR por vía transfemoral
  • Ventajas: menor uso de inotrópicos/vasopresores, estancias hospitalarias más cortas, detección temprana de eventos neurológicos adversos 1
  • Debe realizarse en centros con alta experiencia
  • Contraindicada en pacientes que requieren guía por ecocardiografía transesofágica, con acceso vascular limítrofe, barreras cognitivas o lingüísticas, incapacidad para permanecer quietos o acostados, dolor crónico u obesidad mórbida 1

• Anestesia general:

  • Necesaria para abordajes transapicales y transaórticos
  • Indicada en TAVR cuando la sedación consciente está contraindicada
  • Se recomienda seguir algoritmos de "fast-track" que permitan extubación inmediata en la sala de intervención cuando sea factible 1

Para cirugía abierta de reemplazo valvular aórtico:

• Anestesia general con intubación endotraqueal:
  • Es el estándar para cirugía cardíaca abierta
  • Se utilizan anestésicos halogenados volátiles con suplementación de opioides 1

Agentes de inducción anestésica

Etomidato

• Ventajas:

  • Excelente estabilidad hemodinámica en pacientes con enfermedad valvular 2, 3
  • Reducción mínima de la presión arterial sistémica (19%) 2
  • No produce cambios significativos en la presión venosa central ni en la frecuencia cardíaca 2
  • Menor dolor a la inyección que el propofol 4
  • Condiciones de intubación mejoradas 5

• Desventajas:

  • Puede producir mioclonías 4
  • Potencial supresión adrenal (menos relevante en dosis única)

Propofol

• Ventajas:

  • Recuperación rápida
  • Menor incidencia de mioclonías que etomidato 4

• Desventajas:

  • Mayor inestabilidad hemodinámica comparado con etomidato 4
  • Mayor dolor a la inyección 4

Consideraciones especiales para el reemplazo valvular aórtico

1. Monitorización hemodinámica:

   • Monitorización arterial invasiva (preferiblemente arteria radial)
   • Considerar catéter de arteria pulmonar en pacientes con disfunción ventricular 1
   • Marcapasos transvenoso temporal para estimulación rápida durante el procedimiento 1

2. Manejo de complicaciones potenciales:

   • Preparación para manejo de hipotensión severa
   • Disponibilidad de bypass cardiopulmonar para emergencias 1
   • Estrategias para oclusión coronaria, ruptura anular o perforación ventricular 1

3. Consideraciones postoperatorias:

   • Extubación temprana cuando sea posible
   • Movilización precoz
   • Manejo adecuado del dolor 1

Algoritmo de decisión para la elección del agente de inducción

1. Evaluar estado hemodinámico del paciente:

   • Si hay inestabilidad hemodinámica o estenosis aórtica severa: Etomidato (0.3 mg/kg)
   • Si hay estabilidad hemodinámica y función ventricular preservada: Propofol o etomidato

2. Considerar el tipo de procedimiento:

   • TAVR transfemoral en paciente seleccionado: Sedación consciente
   • TAVR con abordaje no transfemoral o cirugía abierta: Anestesia general

3. Evaluar comorbilidades:

   • Insuficiencia suprarrenal conocida: Evitar etomidato
   • Riesgo de inestabilidad hemodinámica: Preferir etomidato

Advertencias y precauciones

• La inducción anestésica es un momento crítico en pacientes con estenosis aórtica severa
• Evitar hipotensión prolongada que pueda comprometer la perfusión coronaria
• Tener preparados vasopresores de acción rápida
• Considerar la preoxigenación adecuada y estrategias de intubación que minimicen la respuesta hemodinámica
• Para TAVR, la sedación consciente debe realizarse solo en centros con alta experiencia y únicamente usando el abordaje transfemoral 1

Conclusión

El etomidato representa una opción superior para la inducción anestésica en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico debido a su perfil de estabilidad hemodinámica, especialmente en aquellos con reserva cardiovascular limitada. Para procedimientos TAVR transfemoral en centros experimentados, la sedación consciente ofrece ventajas significativas en términos de recuperación y estancia hospitalaria.