Etomidato en Anestesia Cardíaca
El etomidato es seguro para usar en anestesia cardíaca, particularmente en pacientes hemodinámicamente inestables, ya que preserva la estabilidad cardiovascular sin aumentar los requerimientos de vasopresores ni empeorar los resultados clínicos tempranos, a pesar de causar supresión adrenocortical transitoria. 1
Perfil de Seguridad Cardiovascular
El etomidato se destaca por su estabilidad hemodinámica excepcional durante la inducción anestésica en cirugía cardíaca:
En pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG), un ensayo controlado aleatorizado no encontró diferencias en los requerimientos acumulativos de vasopresores a las 24 horas entre etomidato (0.15 mg/kg) y propofol (1.5 mg/kg), a pesar de una mayor incidencia de insuficiencia adrenocortical relativa (83% vs 37%). 1
En cirugía valvular mitral, los pacientes que recibieron propofol requirieron significativamente más noradrenalina que aquellos que recibieron etomidato (diferencia media absoluta de 5.86 μg/kg en 24 horas, P=0.047). 1
No se observaron diferencias en el tiempo hasta la extubación, duración de estancia en UCI, ni mortalidad a 30 días entre los grupos de tratamiento, independientemente del nivel de riesgo quirúrgico. 1
Estabilidad Hemodinámica Demostrada
Los estudios hemodinámicos invasivos confirman el perfil cardiovascular favorable del etomidato:
En pacientes pediátricos con monitoreo invasivo, el etomidato (0.3 mg/kg) no produjo cambios significativos en la presión auricular derecha, presión aórtica, presión de arteria pulmonar, saturaciones de oxígeno, relación Qp:Qs calculada, ni resistencias vasculares sistémicas o pulmonares. 2
En pacientes quirúrgicos adultos, el etomidato (0.2 mg/kg) causó solo una ligera disminución de la presión arterial media (8.5%), un aumento insignificante de la frecuencia cardíaca (2.8%), y reducciones mínimas del gasto cardíaco (7.6%) y volumen sistólico (10%). 3
El etomidato no produce depresión cardiovascular ni respiratoria, a diferencia de otros agentes anestésicos, debido a su mecanismo como modulador alostérico positivo del receptor GABA-A. 4
La Controversia de la Supresión Adrenocortical
Aunque el etomidato inhibe la enzima 11β-hidroxilasa causando disfunción adrenocortical transitoria, los indicadores de laboratorio de insuficiencia adrenal no se traducen en aumento de requerimientos de vasopresores ni resultados clínicos inferiores en cirugía cardíaca electiva. 1
Consideraciones Importantes:
La supresión adrenal ocurre incluso con dosis única, lo que hace que el etomidato sea inadecuado para infusión prolongada o en pacientes críticamente enfermos con sepsis. 5, 4
En el contexto de cirugía cardíaca electiva, donde la estabilidad hemodinámica durante la inducción es prioritaria, los beneficios cardiovasculares superan las preocupaciones sobre la supresión adrenal transitoria. 1
La administración de hidrocortisona puede considerarse si existe preocupación por la supresión adrenal, aunque el estudio no demostró beneficio adicional en términos de requerimientos de vasopresores. 1
Dosificación y Administración
Dosis recomendada para inducción anestésica:
Adultos y pacientes pediátricos >10 años: 0.2-0.6 mg/kg IV, con dosis usual de 0.3 mg/kg administrada durante 30-60 segundos. 6
En cirugía cardíaca: 0.15 mg/kg ha demostrado ser efectiva y segura. 1
Pacientes geriátricos pueden requerir dosis reducidas, especialmente aquellos con hipertensión que tienen mayor riesgo de depresión cardíaca. 6
Efectos Adversos a Monitorear
Los efectos adversos más frecuentes son generalmente benignos pero deben anticiparse:
Movimientos mioclónicos ocurren en aproximadamente 32% de pacientes (rango 22.7-63%), clasificados como bilaterales en la mayoría (74%). 6
Dolor venoso en la inyección se observa en aproximadamente 20% de pacientes (rango 1.2-42%), menos frecuente cuando se usan venas más proximales del brazo. 6
Náusea y vómito postoperatorios ocurren en 4-10% de pacientes. 7
Depresión respiratoria transitoria puede ocurrir, requiriendo monitoreo continuo con oximetría de pulso y monitoreo cardíaco. 7, 8
Estrategias de Mitigación:
Pretratamiento con fentanyl 0.1 mg reduce la incidencia de movimientos mioclónicos perturbadores. 6, 8
Uso de venas más grandes y proximales reduce el dolor en la inyección. 6
Evitar dosis >0.3 mg/kg minimiza el riesgo de depresión respiratoria, especialmente en pacientes mayores. 7, 8
Contraindicaciones Específicas
El etomidato está contraindicado en:
Pacientes con insuficiencia adrenocortical conocida. 1
Uso de etomidato o propofol dentro de 1 semana preoperatoria. 1
Uso de glucocorticoides dentro de 6 meses preoperatoriamente. 1
Pacientes críticamente enfermos con sepsis (debido a la supresión adrenal prolongada). 5
Recomendaciones Prácticas
Para optimizar la seguridad del etomidato en anestesia cardíaca:
Utilizar dosis de 0.15-0.3 mg/kg IV administrada durante 30-60 segundos. 6, 1
Considerar pretratamiento con fentanyl para reducir mioclonías. 6, 8
Mantener monitoreo continuo de signos vitales, saturación de oxígeno y nivel de conciencia. 7, 8
Tener equipo de reanimación y manejo de vía aérea inmediatamente disponible. 8
En pacientes con alto riesgo o cirugía valvular, el etomidato ofrece ventajas hemodinámicas claras sobre el propofol. 1
No usar para infusión continua debido a la supresión adrenocortical prolongada. 4