Confronto tra Olanzapina e Paliperidone nella Mania Acuta
Raccomandazione Principale
L'olanzapina dovrebbe essere preferita al paliperidone per il trattamento della mania acuta, basandosi su evidenze di efficacia superiore e linee guida che la identificano come trattamento di prima linea. 1, 2
Evidenza di Efficacia Comparativa
Olanzapina: Profilo di Efficacia Robusto
L'olanzapina è esplicitamente raccomandata come antipsicotico atipico di prima linea per la mania acuta dall'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1, 2
Una meta-analisi Bayesiana cumulativa su 87 studi RCT (18.724 pazienti) ha dimostrato che l'olanzapina è significativamente più efficace del placebo nel ridurre i sintomi maniacali (SMD -0.43,95% CI -0.54 a -0.32) 3
L'olanzapina ha mostrato efficacia superiore al valproato nel ridurre i sintomi maniacali (SMD -0.29,95% CI -0.50 a -0.08) 4
L'olanzapina in combinazione con litio o valproato è più efficace della monoterapia con stabilizzatori dell'umore (YMRS WMD -4.01,95% CI -6.06 a -1.96) 4
Il dosaggio efficace di olanzapina è 10-15 mg/die, con range terapeutico di 5-20 mg/die 1
Paliperidone: Evidenza Limitata ma Positiva
Il paliperidone è risultato significativamente più efficace del placebo nella stessa meta-analisi Bayesiana, ma non è incluso nelle raccomandazioni di prima linea delle linee guida principali 3
Le linee guida dell'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry non menzionano il paliperidone tra gli antipsicotici atipici raccomandati per la mania acuta (che includono aripiprazolo, olanzapina, risperidone, quetiapine, ziprasidone) 1, 2
Confronto Diretto con Altri Antipsicotici
Posizionamento dell'Olanzapina
Una meta-analisi di 68 RCT (16.073 pazienti) ha dimostrato che risperidone e olanzapina hanno profili di efficacia comparativa molto simili, entrambi superiori a valproato, ziprasidone, lamotrigina, topiramato e gabapentin 5
L'olanzapina dovrebbe essere considerata tra le migliori opzioni disponibili per il trattamento degli episodi maniacali, insieme a risperidone e aloperidolo 5
L'olanzapina ha mostrato efficacia non inferiore all'aloperidolo (RR 1.03,95% CI 0.77-1.38), ma con profilo di effetti collaterali diverso 4
Considerazioni sul Paliperidone
Sebbene il paliperidone sia efficace, manca di evidenza comparativa diretta con l'olanzapina negli studi di alta qualità 3
Il paliperidone non è menzionato nelle principali linee guida come opzione di prima linea, suggerendo un ruolo secondario rispetto agli antipsicotici più consolidati 1, 2
Profilo di Tollerabilità
Effetti Collaterali dell'Olanzapina
L'olanzapina causa maggiore aumento ponderale rispetto al placebo (WMD 1.91 kg, 95% CI 1.29-2.53) e maggiore sonnolenza (RR 2.13,95% CI 1.62-2.79) 4
L'olanzapina causa meno sintomi extrapiramidali rispetto all'aloperidolo (RR 0.10,95% CI 0.04-0.24) ma più aumento di peso (RR 3.59,95% CI 1.49-8.64) 4
È necessario monitorare BMI mensilmente per 3 mesi poi trimestralmente, e pressione arteriosa, glicemia a digiuno e lipidi a 3 mesi poi annualmente 1
Considerazioni Metaboliche
L'olanzapina deve essere evitata in pazienti con sindrome metabolica preesistente a causa del profilo metabolico sfavorevole 1
In pazienti con fattori di rischio cardiometabolico, considerare aripiprazolo che ha un profilo metabolico più favorevole 1
Algoritmo Decisionale Pratico
Quando Scegliere l'Olanzapina
- Pazienti senza fattori di rischio metabolici significativi 1
- Necessità di controllo rapido dei sintomi maniacali acuti con agitazione o sintomi psicotici 1
- Pazienti che non hanno risposto adeguatamente a litio o valproato in monoterapia (considerare combinazione) 4, 6
- Storia di buona risposta precedente all'olanzapina 6
Quando Considerare Alternative al Paliperidone
- Data la mancanza di raccomandazioni nelle linee guida di prima linea, il paliperidone dovrebbe essere considerato un'opzione di seconda o terza linea 1, 2
- Considerare prima risperidone, aripiprazolo o quetiapine se l'olanzapina non è appropriata 1, 2
Insidie Comuni da Evitare
Non sottovalutare il rischio metabolico dell'olanzapina: valutazione metabolica basale completa è obbligatoria (BMI, circonferenza vita, pressione arteriosa, HbA1c, glicemia a digiuno, profilo lipidico) 1
Non interrompere prematuramente il trattamento: trial sistematici di 6-8 settimane a dosi adeguate sono necessari prima di concludere inefficacia 1
Non utilizzare l'olanzapina in monoterapia per depressione bipolare: la combinazione olanzapina-fluoxetina è raccomandata per questa indicazione 1, 2
Non trascurare il monitoraggio a lungo termine: i pazienti su olanzapina richiedono follow-up metabolico regolare per prevenire complicanze 1