What is the initial management for a patient presenting with ascites?

Manejo inicial de la ascitis

El manejo inicial de un paciente con ascitis debe incluir una paracentesis diagnóstica, restricción de sodio en la dieta y terapia con diuréticos, comenzando con espironolactona como primera línea. 1

Evaluación diagnóstica

La evaluación inicial debe incluir:

• Paracentesis diagnóstica: Obligatoria en todos los pacientes con ascitis de nueva aparición o en aquellos hospitalizados por empeoramiento de la ascitis 1

  • Análisis del líquido ascítico debe incluir:
    • Recuento de neutrófilos (para descartar peritonitis bacteriana espontánea)
    • Proteínas totales en líquido ascítico
    • Gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA) - un valor ≥1 g/dl indica hipertensión portal con una precisión del 97% 1
    • Inoculación de 10 ml en frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente

• Pruebas complementarias:

  • Ecografía abdominal
  • Evaluación de la función hepática y renal
  • Electrolitos séricos y urinarios

Tratamiento inicial

1. Restricción de sodio:

   • Dieta con restricción moderada de sodio (90 mmol/día o 5,2 g de sal/día) 1
   • No añadir sal en la mesa
   • Educar al paciente sobre el contenido de sodio en alimentos preparados

2. Terapia diurética:

   • Primera línea: Espironolactona sola, comenzando con 100 mg/día, aumentando hasta 400 mg/día si es necesario 1, 2
   • Si la espironolactona no es suficiente, añadir furosemida hasta 160 mg/día con monitorización bioquímica y clínica cuidadosa 1
   • Monitorizar el peso diario (la pérdida no debe exceder 0,5 kg/día en pacientes sin edema periférico o 1 kg/día en aquellos con edema) 1

3. Paracentesis terapéutica:

   • Indicada para pacientes con ascitis tensa 1
   • Para volúmenes <5 litros: expansión con expansores plasmáticos sintéticos (150-200 ml de gelofusina o hemaccel)
   • Para volúmenes mayores: administrar albúmina (8 g/litro de ascitis extraída) 1

4. Manejo de hiponatremia:

   • Sodio sérico 126-135 mmol/l: continuar diuréticos con monitorización
   • Sodio sérico 121-125 mmol/l: considerar suspender diuréticos
   • Sodio sérico <120 mmol/l: suspender diuréticos y considerar expansión de volumen 1

Consideraciones especiales

• Abstinencia de alcohol: Fundamental en pacientes con componente alcohólico en su daño hepático 1
• No se recomienda reposo en cama para el tratamiento de la ascitis 1
• Restricción de líquidos: No necesaria a menos que el sodio sérico sea <120-125 mmol/l 1
• Evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Pueden reducir la excreción urinaria de sodio y convertir pacientes sensibles a diuréticos en refractarios 1

Seguimiento

• Monitorización frecuente de electrolitos séricos, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento
• Evaluación de la excreción urinaria de sodio para guiar la terapia
• Seguimiento cada 2-4 semanas hasta que el paciente responda al tratamiento

Ascitis refractaria

Si el paciente desarrolla ascitis refractaria (no responde a dosis máximas de diuréticos o presenta efectos adversos significativos):

1. Paracentesis terapéuticas seriadas
2. Considerar TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular)
3. Evaluar para trasplante hepático, que es el tratamiento definitivo 1

Puntos clave y precauciones

• La aparición de ascitis es un hito importante en la historia natural de la cirrosis y debe considerarse como indicación para evaluación de trasplante hepático 1
• Vigilar estrechamente el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea, especialmente en pacientes hospitalizados
• La monitorización del peso diario es esencial para evaluar la eficacia de los diuréticos y prevenir efectos adversos
• Los diuréticos deben ajustarse gradualmente para evitar complicaciones como encefalopatía, insuficiencia renal o alteraciones electrolíticas

El manejo adecuado de la ascitis no solo mejora la calidad de vida sino que también previene complicaciones graves como la peritonitis bacteriana espontánea, aunque no mejora significativamente la supervivencia 1.