What is the initial management for a patient presenting with ascites?

Manejo inicial de la ascitis

El manejo inicial de un paciente con ascitis debe incluir una paracentesis diagnóstica, restricción de sodio en la dieta y terapia con diuréticos, comenzando con espironolactona como primera línea. 1

Evaluación diagnóstica

La paracentesis diagnóstica es esencial en todos los pacientes con ascitis de nueva aparición y debe realizarse antes de iniciar cualquier tratamiento:

• Debe obtenerse consentimiento informado del paciente 1
• Análisis del líquido ascítico debe incluir:
  • Gradiente albúmina suero-ascitis (GASA) - un valor ≥1 g/dL indica hipertensión portal con 97% de precisión 1
  • Recuento de neutrófilos para descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE) 1
  • Proteínas totales en líquido ascítico (valores <15 g/L indican mayor riesgo de PBE) 1
  • Inoculación de 10 ml en frascos de hemocultivo al lado de la cama 1
  • Amilasa ascítica cuando se sospecha enfermedad pancreática 1

Tratamiento inicial

1. Restricción de sodio:

   • Limitar a 90 mmol de sal/día (5,2 g sal/día) 1
   • No añadir sal a las comidas ya preparadas 1
   • Considerar consulta con nutricionista 1

2. Terapia diurética:

   • Primera línea: Espironolactona sola, comenzando con 100 mg/día, aumentando hasta 400 mg/día según respuesta 1
   • Si la espironolactona no es suficiente, añadir furosemida hasta 160 mg/día con monitorización clínica y bioquímica cuidadosa 1
   • Monitorizar el peso diariamente (la pérdida no debe exceder 0,5 kg/día en pacientes sin edema periférico) 1
   • Vigilar electrolitos séricos, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento 1

3. Paracentesis terapéutica:

   • Indicada como tratamiento inicial en pacientes con ascitis a tensión 1
   • Para paracentesis <5 litros: expansión con expansor plasmático sintético (150-200 ml de gelofusina o hemaccel) 1
   • Para paracentesis de gran volumen: administrar albúmina (8 g/L de ascitis extraída) 1

Manejo de complicaciones

Hiponatremia:

• Sodio sérico 126-135 mmol/L con creatinina normal: continuar diuréticos y monitorizar electrolitos 1
• Sodio sérico 121-125 mmol/L con creatinina normal: considerar suspender diuréticos o adoptar enfoque más cauteloso 1
• Sodio sérico 121-125 mmol/L con creatinina elevada: suspender diuréticos y dar expansión de volumen 1
• Sodio sérico <120 mmol/L: suspender diuréticos y considerar expansión de volumen con coloides o solución salina 1

Ascitis refractaria:

• Definida como ascitis que no responde a dieta con restricción de sodio y dosis altas de diuréticos (400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida) 1
• Opciones de tratamiento:
  • Paracentesis terapéuticas seriadas 1
  • Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) en pacientes seleccionados 1
  • Trasplante hepático como tratamiento definitivo 1

Consideraciones importantes

• El reposo en cama no está recomendado para el tratamiento de la ascitis 1
• La restricción de líquidos no es necesaria a menos que el sodio sérico sea <120-125 mmol/L 1
• Evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ya que pueden reducir la excreción urinaria de sodio y convertir pacientes de sensibles a refractarios a diuréticos 1
• La aparición de ascitis es un hito importante en la historia natural de la cirrosis y debe considerarse como indicación para evaluación de trasplante hepático 1

La monitorización regular de la función renal y electrolitos es esencial durante el tratamiento, ya que los diuréticos pueden causar deshidratación, confusión, niveles anormales de sodio y potasio, y daño renal 1.