What is the initial management for a patient presenting with ascites?

Manejo inicial de la ascitis en pacientes con cirrosis

El manejo inicial de un paciente que presenta ascitis debe incluir una paracentesis diagnóstica, restricción de sodio y terapia diurética con espironolactona como primera línea de tratamiento. 1

Evaluación diagnóstica

La paracentesis diagnóstica es esencial antes de iniciar cualquier tratamiento:

• Debe realizarse en todos los pacientes con ascitis de nueva aparición o grado 2-3 1
• Análisis del líquido ascítico debe incluir:
  • Recuento de neutrófilos (para descartar peritonitis bacteriana espontánea)
  • Proteínas totales en líquido ascítico
  • Gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA) - un valor ≥1.1 g/dL confirma hipertensión portal con 97% de precisión 1
  • Inoculación del líquido en frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente

Tratamiento inicial

1. Restricción de sodio:

   • Limitar a 90 mmol/día (5.2 g de sal/día) 1
   • Dieta sin sal añadida 1
   • La educación del paciente es fundamental para maximizar la adherencia 1

2. Terapia diurética:

   • Primera línea: Espironolactona (antagonista de aldosterona) iniciando con 100 mg/día 1

     • Actúa como antagonista específico de la aldosterona, aumentando la excreción de sodio y agua mientras retiene potasio 2
     • La dosis puede aumentarse progresivamente hasta 400 mg/día si es necesario 1

   • Segunda línea: Añadir furosemida si la espironolactona sola no es efectiva

     • Iniciar con dosis bajas y aumentar hasta 160 mg/día 1
     • Requiere monitorización bioquímica y clínica cuidadosa 1

3. Paracentesis terapéutica:

   • Indicada como tratamiento de primera línea para pacientes con ascitis tensa o de gran volumen 1
   • Para volúmenes <5 litros: expansión plasmática con expansor sintético (150-200 ml de gelofusina o hemaccel) 1
   • Para volúmenes mayores: expansión con albúmina (8 g/L de ascitis extraída) 1
   • Después de la paracentesis, debe iniciarse restricción de sodio y terapia diurética 1

Monitorización

• Peso diario para evaluar la eficacia del tratamiento
• El ritmo de pérdida de peso no debe exceder 0.5 kg/día en pacientes sin edema periférico 1
• Monitorización de electrolitos séricos, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento 1
• Vigilar posibles complicaciones:
  • Hiponatremia (sodio <120-125 mmol/L): suspender diuréticos 1
  • Elevación de creatinina: ajustar o suspender diuréticos 1
  • Encefalopatía: puede requerir reducción de diuréticos 1

Consideraciones especiales

• La ascitis refractaria se define como aquella que no responde a restricción de sodio y dosis máximas de diuréticos (400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida) 1
• Los AINE deben evitarse ya que pueden reducir la excreción urinaria de sodio y convertir a pacientes sensibles a diuréticos en refractarios 1
• El desarrollo de ascitis es un hito importante en la historia natural de la cirrosis y debe considerarse como indicación para evaluación de trasplante hepático 1

La paracentesis diagnóstica seguida de restricción de sodio y terapia diurética constituye el pilar del manejo inicial de la ascitis, con una eficacia en aproximadamente el 90% de los pacientes 3, 4. El trasplante hepático sigue siendo la única opción curativa definitiva para la ascitis y sus complicaciones 1.