Manejo del Paciente Inestable con Sospecha de Neumotórax Posterior a Retiro de Toracostomía
En pacientes inestables con sospecha de neumotórax después del retiro de un tubo torácico, se debe realizar inmediatamente la reinserción de un tubo torácico de 16F a 22F para reexpandir el pulmón y estabilizar al paciente. 1
Evaluación Inicial del Paciente Inestable
La inestabilidad clínica después del retiro de un tubo torácico sugiere fuertemente un neumotórax recurrente que requiere intervención inmediata. Un paciente se considera inestable cuando presenta cualquiera de los siguientes:
- Frecuencia respiratoria ≥ 24 respiraciones/minuto
- Frecuencia cardíaca < 60 o > 120 latidos/minuto
- Presión arterial anormal
- Saturación de oxígeno < 90% en aire ambiente
- Incapacidad para hablar en frases completas entre respiraciones
Algoritmo de Manejo
1. Intervención Inmediata
- Colocar un tubo torácico de 16F a 22F dependiendo del grado de inestabilidad clínica 1
- En casos de extrema inestabilidad donde no se puede esperar la colocación formal del tubo, realizar una descompresión con aguja como medida temporal 2
2. Selección del Tamaño del Tubo
- Para la mayoría de los pacientes inestables: tubo estándar de 16F a 22F 1
- Para pacientes con sospecha de fístula broncopleural con fuga de aire importante o que requieren ventilación con presión positiva: tubo estándar de 24F a 28F 1
3. Sistema de Drenaje
- Inicialmente se puede usar un dispositivo de sello de agua sin succión 1
- Si el pulmón no se reexpande rápidamente, aplicar succión al dispositivo de sello de agua 1
- Alternativamente, se puede aplicar succión inmediatamente después de la colocación del tubo torácico 1
4. Monitorización Posterior
- Realizar una radiografía de tórax inmediatamente después de la colocación del tubo para confirmar la posición y la reexpansión pulmonar 3
- Monitorizar continuamente los signos vitales y la mecánica respiratoria
- Vigilar el drenaje y las fugas de aire
Consideraciones Especiales
Fugas de Aire Persistentes
- Si persiste una fuga de aire por más de 4 días, considerar intervención quirúrgica para cerrar la fuga y realizar pleurodesis 1
- En pacientes que no son candidatos quirúrgicos, considerar la instilación de agentes químicos (doxiciclina o talco) a través del tubo torácico para producir sinfisis pleural 1
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la colocación del tubo torácico en pacientes inestables: La demora puede resultar en deterioro hemodinámico y respiratorio grave 4
- No confiar solo en la auscultación: La disminución de los sonidos respiratorios puede ser sutil y engañosa 4
- Verificar siempre la posición correcta del tubo: La dislocación del tubo hacia el tejido subcutáneo puede "enmascarar" patrones de lesión graves y retrasar medidas salvadoras 4
- No depender exclusivamente de radiografías para el diagnóstico en pacientes inestables: La intervención debe basarse en la presentación clínica 1
Seguimiento Posterior a la Estabilización
Una vez que el paciente se ha estabilizado:
- Mantener el tubo torácico hasta que el pulmón se expanda completamente contra la pared torácica y se resuelvan las fugas de aire 1
- Realizar radiografías seriadas para evaluar la resolución del neumotórax 3
- Considerar la posibilidad de pleurodesis para prevenir recurrencias en casos seleccionados 1
El manejo rápido y adecuado del neumotórax después del retiro de un tubo torácico es crucial para prevenir complicaciones graves y potencialmente mortales en pacientes inestables.